Norske onkologer om kreftanbudet: – Milliardbeløp som frigjøres

HealthTalk har den siste tiden hatt et spesielt fokus på anbud på legemidler. Det desidert største legemiddelanbudet i Norge er anbudet på kreftlegemidler. Hvert år gjennomføres en anbudskonkurranse på denne typen legemidler til en verdi av omtrent 2,7 milliarder kroner. 

Mer behandling til lavere pris

Innkjøpsformen har blitt brukt av det offentlige i en årrekke. Gjennom priskonkurranse ønsker myndighetene å sikre lavest mulig pris på sammenlignbare og/eller likeverdige legemidler. Målet er at lavere priser skal sikre at flere pasienter får effektiv behandling.

Sykehusinnkjøp fremmer priskonkurranse mellom leverandørene ved å klassifisere legemidlene i såkalte «sammenlikningsgrupper». Legemidler som plasseres i en sammenlikningsgruppe vurderes som faglig likeverdige i pasientbehandlingen. 

I anbudet på kreftmedisiner gjøres denne vurderingen av en spesialistgruppe på 21 medlemmer, hovedsakelig bestående av kreftleger, samt representanter fra Direktoratet for medisinske produkter, Nye metoder, Sykehusapotekene og en brukerrepresentant. Når legemidler er plassert i en sammenlikningsgruppe innen et terapiområde, vektlegges ikke unike kliniske resultater fra legemiddelstudiene – det er da kun prisen som avgjør rangeringen. 

Anbudene har fått kritikk, særlig fra enkelte legemiddelselskaper, som mener det er uklarheter rundt hvordan legemidler vurderes som sammenlignbare, og at lavest mulig pris ofte trumfer alle andre kriterier. 

Kritiserer anbudsprosessen for kreftlegemidler: – En bekymringsfull utvikling

Samtidig har andre legemiddelselskaper, spesielt de som har vunnet anbudene, uttalt seg positive til konkurransen. 

I forbindelse med Onkologisk Forum i Bergen har HealthTalk snakket med en rekke kjente kreftleger som er eller har vært med i spesialistgruppen knyttet til kreftanbudet. 

Disse onkologene gir i denne artikkelen innsikt i hvordan de jobber med anbudet, og hvilke utfordringer de står overfor. 

– Sparer enorme summer

Overlege Line Bjørge ved Haukeland universitetssjukehus er ekspert på gynekologisk kreft i kreftanbudet. Hun mener at anbudene er svært effektive og sparer helse-Norge for store summer. 

– Vi har sett tallene – det handler om milliardbeløp som frigjøres, sier Bjørge.

Hun trekker frem hvordan ordningen fungerer godt i praksis fordi spesialistene får være med i prosessen og bidra med sin kompetanse: – Det er ofte tett samarbeid mellom kreftspesialistene og de som står for innkjøp. Spesialistene har mye kompetanse, og det lyttes til deres vurderinger. Jeg opplever diskusjonene som veldig gode og konstruktive, der man klarer å lande på løsninger som balanserer effekt og kostnader på en klok måte. Bjørge beskriver hvordan immunterapi, for eksempel PD-1- og PD-L1-hemmere, stort sett regnes som likeverdige for mange ulike krefttyper, inkludert gynekologiske krefttyper. – Det gjør at pris ofte avgjør hvilket medikament vi velger, sier hun. 

– Respekt for systemet

Til tross for enkelte utfordringer, roser Bjørge anbudsprosessen:

– Jeg har fått enorm respekt for systemet etter å ha kommet nærmere på hvordan det fungerer. Det er rett og slett imponerende. Man sparer enorme summer, og samtidig har man rettferdige diskusjoner der alle gjør en skikkelig innsats. Folk setter seg ordentlig inn i sakene og deler kunnskap.

Sykehusinnkjøp unngår å svare på kritikk om kreftanbudet

Hun legger til at det ikke bare handler om selve anbudsrunden:

– Mye av arbeidet skjer i forkant, med nøye vurderinger av hvilke legemidler som er relevante for anbud. De som jobber med dette i Sykehusinnkjøp er veldig grundige. Vi som spesialister blir også involvert tidlig i prosessen.

Disse medisinene vil hun ha

Bjørge nevner at det er enkelte behandlinger de gjerne skulle hatt tilgang til i Norge, som antistoff-legemiddelkonjugater (ADC-er) rettet mot folatreseptor. Disse behandlingene er nylig godkjent av EMA, og Bjørge håper de snart vil bli tilgjengelige for pasientene.

– Vi venter på antistoff-legemiddelkonjugater (ADC-er) som retter seg mot folatreseptor (mirvetuximab soravtansine-gynx), som nylig er godkjent av EMA . Det er noe vi virkelig ser frem til. I tillegg skulle jeg ønske vi hadde tilgang til MEK-hemmere for pasienter med lavgradige serøse karsinomer. Det finnes tilgjengelig for pasientgruppen i andre europeiske land, men her hjemme er det ikke tilgjengelig utenom via studier som IMPRESS.

– Handler ikke bare om pris

Andreas Stensvold, uro-onkolog og fagdirektør ved Sykehuset Østfold, har vært en del av spesialistgruppen i 11 år, og beskriver årets anbud som vellykket.

– Årets anbud var greit. Man kan alltid diskutere detaljer, men jeg opplevde det som ryddig og godt gjennomført.

Han skryter av spesialistgruppens involvering i anbudsprosessen, og peker på at de er praktisk orienterte og reflekterer den kliniske hverdagen godt, med tanke på hva som faktisk står til valg for pasientene. 

Han påpeker at det ikke bare er pris som spiller inn, men også faktorer som administrasjonsmåte, klinisk effekt og bivirkningsprofiler.

– Vi ser på studier, pasientperspektiver og hvordan behandlingene fungerer i praksis.

Han mener spesialistgruppen har blitt mer dynamisk i sin tilnærming til sammenligningsgrupper av legemidler. 

Dette er vinnerne av Norges største legemiddelanbud

– Hvis en legemiddelgruppe ikke lenger er hensiktsmessig, tar vi den bort. Verden endrer seg, og vi må tilpasse oss. Det har fungert fint så langt, sier kreftlegen, som forteller at spesialistgruppen allerede har begynt å jobbe med anbudet som skal gjelde fra 2026. 

Målet med anbudet er klart: Flest mulig pasienter skal få best mulig behandling. For Stensvold handler det om å spare inn der det ikke har betydning, slik at samfunnet kan bruke ressursene der de virkelig trengs.

– Vi snakker om ekstremt god behandling – ikke nødvendigvis den dyreste eller mest avanserte, sier han. 

– Ingen spesielle kontroverser

Hematolog Fredrik Schjesvold ved Oslo Myelomatosesenter sitter også i spesialistgruppen, og jobber der konkret med legemidler til behandling av benmargskreft (myelomatose). Han sier anbudsprosessen på dette området har fungert godt .

– Anbudene har vært på de riktige legemidlene og behandlingene, uten noen spesielle kontroverser. Det er ikke så mye mer å si om det. Myelomatose er også et felt med færre behandlinger i anbud sammenlignet med solide svulster, sier Schjesvold. 

Anbudene fungerer som en snarvei for å få inn behandlinger som er sammenlignbare. Da må behandlingene være like effektive og ha tilsvarende toleranse. 

– Det er ikke nødvendig at de har samme mekanisme, men de må være relativt tilsvarende produkter. For myelomatose har dette vært tilfelle, kommenterer legen.

Han påpeker at spesialistene spiller en viktig rolle i vurderingen av hvilke legemidler som skal sammenlignes, selv om innflytelsen på det endelige resultatet kan være begrenset.

– Har norske pasienter med benmargskreft tilgang på den beste behandlingen i dag?

– Nei, men grunnen til at vi noen ganger ikke har den beste tilgjengelige behandlingen handler mer om innføring av legemidlene i Nye metoder-systemet enn det handler om anbudene i seg selv. 

– En god måte å forvalte samfunnets penger

Daniel Heinrich er uro-onkolog og avdelingsoverlege ved Sykehus Innlandet Gjøvik, og leder i Norsk Onkologisk Forening. Han har sittet i spesialistgruppen inntil for noen år siden i forbindelse med tidligere anbud.

Heinrich mener at når onkologene i spesialistgruppen konkluderer med at legemidler er medisinsk likeverdige, bør det billigste alternativet velges.

– Dialogen om hva som er medisinsk likeverdige legemidler som kan settes ut på anbud mot hverandre har vært god. Den har vært såpass styrt av fagfolkene i gruppen at vi i den tiden jeg var med ikke satt ut noen legemidler på anbud som spesialistgruppen ikke mente var likeverdige. Jeg har ingen grunn til å tro at det er annerledes i dag, sier Heinrich til HealthTalk.

Han mener det er en forutsetning at det skal være fagfolkene i spesialistgruppen som diskuterer og tar en vurdering på likeverdighet.

– Så lenge det er hensyntatt, så mener jeg anbud er en god måte å forvalte samfunnets penger på: Når man velger mellom noe som er likt, så velger man det som koster minst. 

Han påpeker at selv om anbudsrangeringen følges av de fleste kreftleger, har de alltid mulighet til å avvike fra rangeringen dersom de mener det er medisinsk nødvendig for en pasient. Det er en viktig del av systemet at legene kan handle i pasientens beste interesse, selv om det går utover anbudsvinneren, forklarer han.

– Når vi klinikere møter pasienten, og vi som leger mener at en pasient bør få et annet legemiddel enn det som er øverst på listen, så kan vi fritt gjøre dette. Det er ikke noe pålegg at alle pasientene med en gitt indikasjon skal behandles med anbudsvinneren, understreker Heinrich.

– Hvor tidlig involveres spesialistene i anbudsarbeidet?

– Vi var med på å sette opp utlysningen av anbudet i min tid i gruppen. Vi ble først spurt av Sykehusinnkjøps medlemmer i spesialistgruppen om det var noen nye sammenlikningsgrupper eller nye legemidler som vi burde lyse ut anbud på. Vi ble også spurt om det var kommet nye data som tilsa at legemidler som var med i det foregående anbudet bør trekkes ut, fordi de har vist seg å være mer effektive. 

– Er onkologene stort sett lojale til ordningen?

– Ja, og det er meningen. Dersom anbudet skal fungere - altså at samfunnet betaler minst mulig for en gitt helsegevinst - så må for det første onkologene stole på at anbudskonkurransen består av likeverdige legemidler, og for det andre må resultatet av anbudet følges lojalt av kreftlegene. Det er slik det må være. Hvis ikke har ikke legemiddelselskapene noen motivasjon til å konkurrere om pris.

Stikk til legemiddelindustrien

Kreftlegen mener at konkurranseprosessen blir gjort til et problem av legemiddelindustrien fordi de ikke liker å bli presset utelukkende på pris.

– Hvis legemiddelselskapene mener at deres legemidler er klart bedre enn andre, og ikke har klart å overbevise onkologene om dette, så må de legge frem sterkere data. Hvis det finnes «head-to-head»-studier som viser at det ene legemidlet er best, da blir det ikke anbudskonkurranse. Men slike studier finnes jo nesten aldri. Det skyldes jo at det er svært risikabelt å gjøre dette, fordi de kan risikere at deres eget legemiddel kommer dårligst ut, sier Heinrich. 

– Får norske kreftpasienter den beste behandlingen tilgjengelig i dag?

– Nei, dessverre ikke alltid - men det har ikke med anbudene å gjøre. Det skyldes godkjenningsprosessen for legemidler i Nye metoder-systemet og Beslutningsforum. Det tar fremdeles for lang tid å godkjenne legemidler i Norge, og man sier nei i tilfeller der den behandlingen som får nei ville vært best. Det fører til at det i enkelte tilfeller og på enkelte krefttyper finnes behandling som vi ikke kan bruke i pasientbehandlingen i det offentlige, men som man vil anse som den beste behandlingen, sier onkologen. 

– Det som bør diskuteres, det diskuteres

Lungekreft-lege og professor Odd Terje Brustugun har nylig trukket seg fra spesialistgruppen til kreftanbudet etter ti år i gruppen. Til HealthTalk beskriver han arbeidet med anbudet som «krevende og omfattende». Samtidig er han tydelig på at spesialistgruppen har jobbet godt sammen i de årene han har vært tilknyttet anbudet. 

– Det er klart at det kan være diskusjoner rundt vurderinger som tas. Det varierer fra sak til sak. Noen saker er mer åpenbare enn andre, og noen krever flere vurderinger. Det som bør diskuteres, det diskuteres. Vi har et kompetent kollegium som gjør en grundig jobb. Men jeg har aldri opplevd noe som fører til misnøye eller konflikter, sier Brustugun.

– Får norske kreftpasienter tilgang på den beste tilgjengelige behandlingen gjennom anbudskonkurransene på kreftlegemidler?

– Ja, anbudskonkurransen rokker ikke ved at de får den beste behandlingen, sier lungekreftlegen.