Eggstokkreft: Slik vurderer OUS-kirurgen diagnostikk og behandling av sykdommen

– Eggstokkreft er egentlig en samlebetegnelse på kreftsykdommene eggstokkreft, egglederkreft og bukhinnekreft. Sykdommene rammer kun kvinner, og gjennomsnittlig alder ved diagnose er rundt 68 år, forteller Ane Gerda Zahl Eriksson.

Nedgang i nye tilfeller

OUS-overlegen er utdannet gynekolog og er en av de ledende gyn-onkologiske kirurgene på Oslo universitetssykehus med spesialutdanning fra USA. Hun er dermed en av de ledende fagpersonene i landet på eggstokkreft. 

Livmorkreft: Dette bør du vite om symptomer, diagnose og behandling

– Vi ligger på rundt 500 nye eggstokkreft-tilfeller i året her i Norge. Det er en nedgang i antall nye tilfeller de siste årene for kvinner mellom 50 og 69 år, men stabilt for de over 70 år. Vi tror årsaken til nedgangen kan være økt bruk av p-piller og muligens også at det gjøres mer forebyggende kirurgi hos kvinner som er arvelig predisponerte for eggstokkreft. Hos kvinner som har såkalt BRCA-mutasjon kan det gjøres forebyggende kirurgi når kvinnen ikke lenger ønsker barn. Jeg tror dette kan ha bidratt til denne trenden, sier Zahl Eriksson til HealthTalk. 

– Hvordan fungerer slik forebygging?

– Før disse kvinnene eventuelt får kreft, blir eggstokker og/eller eggleder kirurgisk fjernet. Dette reduserer risikoen for å utvikle denne krefttypen betydelig. Det er likevel en liten risiko for senere å utvikle kreft i bukhinnen, rundt 3-5 prosent. Det er også forskjell i risiko for utvikling av kreft basert på om man har BRCA-1- eller BRCA-2-mutasjon. 

Samtidig som at denne kirurgien reduserer risikoen for å utvikle kreft i eggleder og eggstokker, medfører den umiddelbar kastrasjon. Kvinnene går inn i overgangsalder, uavhengig av alder. Studier har vist at dette påvirker menopause-relatert livskvalitet og seksuell helse.

Norsk gynekolog leder stort europeisk prosjekt: – Kirurgi som fjerner all svulst er nøkkelen til økt overlevelse

– Derfor jobbes det også med strategier for å bevare eggstokkene og den naturlige østrogenproduksjonen lengre. Nyere forskning viser blant annet at det kan være trygt å fjerne eggleder først og eggstokkene senere. Det pågår studier som undersøker denne strategien nærmere. Sykehus i Norge er med i slike studier, sier Zahl Eriksson.

Viktig genmutasjon

Cirka 20 prosent av alle kvinner med eggstokkreft har såkalt BRCA-mutasjon. Hos de fleste oppdages mutasjonen etter at de har fått kreft. For å kartlegge familier med BRCA-mutasjoner, slik at andre familiemedlemmer kan testes og få informasjon, oppfølgning og mulig risikoreduserende kirurgi, har det ifølge gynekologen blitt lagt ned et betydelig stykke arbeid ved Radiumhospitalet. Norge har ifølge OUS-forskeren vært tidlig ute i internasjonal sammenheng. 

– Et tidlig forskningsprosjekt ved Radiumhospitalet hadde som mål å undersøke om kvinner med eggstokkreft hadde BRCA-mutasjon. Alle kvinner som ble henvist til avdeling for gynekologisk kreftbehandling med svulst i eggstokker eller eggleder ble automatisk sjekket for dette. Dersom det blir oppdaget, kan pasienten tilbys genetisk veiledning og eventuell testing av familiemedlemmer, sier Zahl Eriksson, som spesielt trekker frem Anne Dørum som den store drivkraften bak dette arbeidet. 

Oppdages sent

Eggstokkreft er dessverre en sykdom som ofte oppdages i sent stadium med metastaser (spredning). En av årsakene til dette er at sykdommen ofte ikke gir symptomer i tidlig stadium.

– Før i tiden ble gjerne eggstokkreft kalt «silent killer» på engelsk, fordi kvinnene ikke hadde symptomer. I senere år har man forstått at kvinnene har symptomer, men at disse kan være diffuse og vage. Det har blitt økt oppmerksomhet rundt symptomer i senere år. 

Så hva burde potensielle eggstokkreft-pasienter se etter hvis de mistenker sykdom? OUS-legen peker på en vanlig huskeregel: BEACH.

• B står for Bloating, altså oppblåsthet. 
• E står for Early, og i denne sammenhengen handler det om tidlig metthet ved måltider. 
• A står for Abdominal pain, altså magesmerter. 
• C står for Changes to bowel or bladder habit, altså endringer i avførings- eller vannlatingsmønster. 
• H står for Heightened Fatigue, altså at pasienten tidligere blir utmattet.

Eggstokkreft: Planlegger inngrepet med bildediagnostikk

– Kvinner som opplever disse symptomene bør kontakte fastlegen sin for utredning. Dette er typisk kvinner i 60-70-årene, som kan oppleve at de ikke har like mye overskudd som før, har økt bukomfang, tidlig metthetsfølelse, endring i avførings- og vannlatingsmønster. Dette er alle symptomer som kan komme gradvis. 

Ikke gode nok markører

Et viktig poeng som omhandler eggstokkreft er at det for sykdommen, i motsetning til for eksempel livmorhalskreft, ikke finnes en egen screeening.

– Det handler om at vi i dag ikke har gode nok markører for screening. I Storbritannia har det blitt gjort store studier med blodprøven CA-125, samt med vaginal ultralyd. Det de finner er at screening ikke redder liv, ettersom man ikke klarer å finne nok tidlige tilfeller av eggstokkreft. Når sykdommen oppdages ganske sent, altså med spredning, er det færre som kan kureres, sier Zahl Eriksson.

Dødeligheten er desidert høyere enn ved livmorkreft og livmorhalskreft. Årsaken til den lavere dødeligheten for livmorhalskreft er et effektivt screening-program som gjør at sykdommen kan oppdages i et tidlig stadium. 

– Etter hvert forventer vi også å se effekten av HPV-vaksinering. Livmorkreft oppdages også ofte i et tidlig stadium fordi de fleste kvinnene har endring i blødningsmønster, eller blødning etter overgangsalderen, og derfor kontakter lege, sier hun.

Slik diagnostiseres eggstokkreft

Hvordan diagnostiseres så eggstokkreft? Ifølge gynkreft-kirurgen er gullstandarden å gjøre CT-undersøkelse av brystkasse, buk og bekken, etterfulgt av vevsprøve.

Eggstokkreft: OUS-onkolog Kristina Lindemann har kartlagt behandling: – Bekymringsverdig

– Ved første besøk hos gynekolog utføres gjerne innvendig ultralyd. Fastlegen kan også ta blodprøver som den nevnte CA-125. Dette er en god markør, men den er ikke perfekt. Men vi vet at veldig mange kvinner med eggstokkreft har forhøyet nivå av CA-125. 

Når pasienten først har fått diagnosen, blir vedkommende vanligvis henvist til vevsprøve for å bekrefte diagnosen. Denne tas ofte på røntgenavdeling med nål inn i bukhulen eller direkte i svulsten. Det kan også tappes væske fra bukhulen. 

– Behandling for eggstokkreft i Norge er sentralisert. Det finnes utvalgte sykehus i hver helseregion: Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN) i Tromsø, St. Olavs Hospital i Trondheim, Haukeland universitetssjukehus (HUS) i Bergen, Stavanger universitetssjukehus (SUS) i Stavanger og Radiumhospitalet i Oslo.

Pasientene henvises til pakkeforløp for eggstokkreft.

– Pasienten blir diskutert i såkalt multidisiplinært teammøte. Patologene kommer med sine uttalelser, i tillegg til røntgenleger og gyn-onkologer. Ut ifra sykdomsomfang- og spredningsmønsteret blir det vedtatt om pasienten skal få kirurgi eller cellegift først. 

Slik behandles eggstokkreft

Ifølge Zahl Eriksson er det en omtrentlig 65/35-fordeling i dag mellom de som starter med cellegift og de som starter direkte med kirurgi i Norge. Hun er likevel klar på at hun personlig mener at flere burde starte direkte på kirurgi. 

Helseforsikring gir kreftpasient Tina Schau mer tid: – Dette handler om å overleve.

– Det er kirurgi med fjerning av all synlig kreft som gir best overlevelse. Ikke alle pasienter er kandidater for å starte med kirurgi, og må få cellegift først for å skrumpe svulstene. Det vi ser er at ca 50% av kvinner som starter på cellegift og skal gå videre til kirurgi aldri blir operert, og det må vi gjøre noe med. Hun understreker at eggstokkreft-pasienter i tidlig stadium også går gjennom kirurgi, men at ikke alle disse kvinnene trenger cellegift etter operasjon, sier OUS-legen. 

– Hvordan har kirurgien utviklet seg på dette området?

– Jeg vil si at den blir mer og mer avansert og omfattende. Det er økt fokus på at det ikke skal være restsykdom igjen etter operasjon, da det er den største faktoren som påvirker overlevelse. Derfor opererer vi nå i hele buken, og noen ganger også i brysthulen. I tillegg til eggstokkene og andre svulster i bekkenet fjerner vi ofte bukhinnen, deler av tarmen og for eksempel milten: All synlig kreft. Kirurgien vi gjør i dag er mye mer omfattende enn den var for ti år siden, sier hun. 

– Hvordan påvirker så omfattende kirurgi pasientene?

– Det er helt klart positiv effekt når det kommer til overlevelse. Men vi skulle gjerne visst mer om hvordan det påvirker livskvaliteten på kort og lang sikt. Her kan vi bli flinkere til å samle inn informasjon fra pasientene. Vi erfarer likevel at de fleste kvinnene kommer seg veldig fint etter operasjon, og at de kommer raskt i gang med cellegift. Cellegift gis før og/eller etter operasjon i totalt seks cellegiftkurer. 

I tillegg til kirurgi og cellegift har det skjedd flere store fremskritt innen medikamentell behandling av eggstokkreft de siste årene. 

– Vi hadde to typer cellegift i 20 år før den første og kanskje største forandringen på området kom med bevacizumab som vedlikeholdsbehandling. Senere har vi også fått de såkalte PARP-hemmerne. Dette er en gruppe medisiner som vi først kun hadde anledning til å gi til kvinner med BRCA-mutasjon, men som vi nå kan gi til flere pasienter. Disse er i tablettform, i motsetning til bevacizumab, som gis som infusjon. Dette har gitt store fremskritt, både for oss som behandlere og for pasientene selv, sier OUS-gynekologen. 

Håper på lys fremtid

– Hvilke forventninger og håp har du for fremtidens behandling?

– Kirurgi vil fortsatt være hjørnestenen i behandlingen av disse pasientene, spesielt i den primære settingen. Pasientene vil nok ikke bli friske uten kirurgi, slår hun fast. 

Men, det er mye spennende som skjer med persontilpasset behandling. Det første skrittet er å identifisere mutasjoner i svulstene eller hos pasienter med eggstokkreft, men så må man også ha medisiner som målrettet virker mot disse mutasjonene.

Zahl Eriksson peker på en spennende pilot-studie ved sykehuset MD Andersson i USA der man gav PARP-hemmer i neoadjuvant setting (før kirurgi) til kvinner med spesifikke mutasjoner. 

– Denne lille studien viste lovende resultater og det blir spennende å se om det kan gi en god effekt også i større skala. Håpet er at man kanskje kan gi mindre cellegift eller slippe cellegift, at det er tilstrekkelig med andre typer legemidler som PARP-hemmere før og etter kirurgi. 

Samtidig er Zahl Eriksson spent på flere typer målrettet behandling som for eksempel såkalte antistoff-legemiddelkonjugater (ADC-er), populært kalt målrettet cellegift. 

– Det pågår også vaksinestudie for kvinner med eggstokkreft som vi er spente på resultatene av. Vi må også lære mer om hvordan målrettet behandling evt endrer svulstens egenskaper og om det påvirker behandlingsvalg hvis sykdommer kommer tilbake.

– Den målrettede behandlingen som for eksempel PARP-hemmere har også bivirkninger, men de er ofte ikke like toksiske som cellegift og gir for eksempel ikke nevropati og hårtap.

OUS-legen understreker viktigheten av et sentralisert behandlingstilbud for kvinner som får eggstokkreft.

– Norge var tidlig ute med sentralisert kirurgisk behandling fordi man i nasjonale studier hadde vist at det ga bedre overlevelse. Det er en styrke at behandlingen foregår ved sykehus med multidisiplinære team og bred kompetanse, samt at de som driver med dette får et stort volum av pasienter. Det gir et godt behandlingstilbud, sier hun.