Ulcerøs kolitt: Ekspertene deler innsikt om effektiv behandling

Det var Ailsa L. Hart, David T. Rubin og Laurent Peyrin-Biroulet som på et seminar delte sine erfaringer om hvordan disse legemidlene kan bidra til bedre sykdomskontroll, raskere symptomlindring og reduserte bivirkninger.

Modulerer immunsystemet

Den britiske gastroenterologen og professoren Ailsa L. Hart startet seminaret med å forklare hvordan S1P-reseptor-modulatorer virker ved å modulere immunsystemet. Disse legemidlene hindrer lymfocytter - en type immuncelle - i å migrere til betente områder i tarmen, noe som reduserer betennelsen. Hun forklarte at dette kan gi målrettet behandling med færre bivirkninger sammenlignet med konvensjonelle immundempende midler. 

– Velsipity (entrasimod), som tilhører denne klassen, representerer et stort skritt fremover i personalisert behandling av ulcerøs kolitt, der pasientene kan oppnå bedre sykdomskontroll uten de systemiske bivirkningene vi ser med eldre behandlingsalternativer, forklarte hun.

Ulcerøs kolitt er en kronisk betennelsessykdom i endetarm og tykktarm. Noen pasienter har bare betennelse i endetarmen (isolert proktitt), mens andre har betennelse i hele eller deler av tykktarmen. Typiske symptomer er blodig og slimete diaré, magesmerter og vekttap. Sykdommen kan svinge mellom gode og dårlige perioder. Behandlingen avhenger av alvorlighetsgraden på sykdommen.

Mange behandlingsvalg 

– Vi har nå minst ti forskjellige behandlinger tilgjengelig for ulcerøs kolitt, sa Hart. 

Hun reflekterte over tiden før biologiske legemidler kom på banen, da behandlingsalternativene var begrensede. 

– Det er mer komplekst for oss leger nå, men samtidig oppmuntrende å se at de nye behandlingene gir så stor effekt.

S1P-reseptor-modulatorer er relativt nye for gastroenterologer, men de har vært brukt i flere år innen nevrologien, spesielt til behandling av multippel sklerose med legemidler som Zeposia (ozanimod). 

Ozanimod ble godkjent av Beslutningsforum for behandling av ulcerøs kolitt i 2022, og det representerer et av de første legemidlene i denne klassen som er tatt i bruk for norske pasienter. Velsipity, den nyeste S1P-reseptor-modulatoren, ble godkjent i Norge i april 2024. 

Begge legemidlene modulerer betennelsesprosessen og er tilgjengelige som tabletter og godkjent for pasienter med moderat til alvorlig ulcerøs kolitt som har hatt utilfredsstillende effekt av konvensjonell behandling eller biologiske legemidler.

– Dette innebærer at pasienter må ha prøvd og ikke respondert tilstrekkelig på enten konvensjonell behandling som mesalazin (5-ASA), kortison eller biologiske legemidler som TNF-hemmerne infliximab og adalimumab, før de nye legemidlene kan vurderes som et behandlingsalternativ, forteller gastroenterolog og postdoktor Vendel Kristensen fra Oslo universitetssykehus. 

– Nøye gjennomtenkt tilnærming

Kristensen er også tydelig på at sykehusbudsjettene setter også rammer for behandlingen, og at det er viktig å fordele midler på en måte som gir mest mulig helse for pengene, samtidig som nye behandlingsmuligheter vurderes nøye.

– Behandlingsretningslinjene reflekterer en nøye gjennomtenkt tilnærming til bruken av nyere, mer spesialiserte medikamenter, og sikrer at disse legemidlene først blir vurdert når andre alternativer har vist seg utilstrekkelige. Med introduksjonen av biotilsvarende medisiner har kostnadene for biologiske legemidler falt betydelig, noe som påvirker beslutninger om når og hvilke medisiner som skal brukes. Dette er viktig for å balansere kostnadene for det norske helsevesenet, samtidig som pasienter med mer alvorlige former for ulcerøs kolitt får tilgang til moderne og effektive legemidler, sier Kristensen. 

Hun legger til at det ofte er klokt å bruke velprøvde og lenge dokumenterte legemidler, som TNF-hemmere. – Disse har vært på markedet i lang tid, har omfattende dokumentasjon på effekt og bivirkninger, og er derfor godt kjent blant leger. TNF-hemmere, som infliximab og adalimumab, har vi lang erfaring med og gir forutsigbare resultater, noe som gjør dem til et trygt valg i mange tilfeller. Selv om det stadig kommer nye legemidler, er det viktig å vurdere om de nyeste alternativene er nødvendigvis bedre enn de veletablerte medisinene, sier hun.

JAK-hemmere

En annen klasse legemidler for behandling av ulcerøs kolitt er JAK-hemmere, som blokkerer JAK1-enzymet, et sentralt element i kroppens betennelsessignaler. Ved å hemme disse signalveiene reduserer JAK-hemmere den autoimmune reaksjonen i tarmen, noe som bidrar til å lindre symptomer og gi sykdomskontroll. Dette er spesielt viktig for pasienter med moderat til alvorlig ulcerøs kolitt som ikke har respondert på andre behandlinger.

I Norge er to JAK-hemmere godkjent for bruk ved ulcerøs kolitt: Jyseleca (filgotinib) og Xeljanz (tofacitinib). En tredje JAK-hemmer, Rinvoq (upadacitinib), ble avvist av Beslutningsforum i 2022 på grunn av høy pris.

– Det finnes også andre nyere biologiske legemidler, som ustekinumab (Stelara) og vedolizumab (Entyvio), som begge er godkjente for behandling av ulcerøs kolitt i Norge, sier Kristensen.

ELEVATE UC 52-studien undersøkte effekten av Velcipity hos pasienter med moderat til alvorlig ulcerøs kolitt. Studien besto av en 12-ukers induksjonsperiode etterfulgt av en 40-ukers vedlikeholdsperiode. Pasientene ble delt i to grupper, hvor én gruppe mottok daglig etrasimod (2 mg), mens den andre gruppen fikk placebo.

– Resultatene viser at 27 prosent av pasientene oppnådde klinisk remisjon under den innledende behandlingsfasen, også kjent som induksjonsfasen. Bare 7 prosent i placebogruppen oppnådde dette, forteller Ailsa L. Hart.

Under induksjonsbehandlingen er målet å få sykdommen under kontroll og redusere symptomer, ofte målt ved symptomlindring eller objektive mål som endoskopiske funn. 

– Etter totalt 52 uker, var 32 prosent av pasientene i etrasimod-gruppen fortsatt i klinisk remisjon, mens kun 7 prosent av pasientene i placebogruppen oppnådde dette. Samtlige pasienter som fikk klinisk remmisjon ved uke 52 med etrasimod kunne slutte med steroider, la Hart til. 

Bivirkninger ble rapportert hos 71 prosent av pasientene i Velsipity-gruppen, men ingen alvorlige bivirkninger som dødsfall eller kreft ble rapportert.

– Sikkerhetsdataene for etrasimod er generelt gode. – Jeg bruker aldri ordet «trygg», men foretrekker å si "«lav risiko». Selv om vi ser en reduksjon i lymfocyttnivåene, som er en forventet effekt, har dette ingen vesentlig innvirkning på infeksjonsrisikoen. Lymfocyttene normaliseres hos 90 prosent av pasientene innen to til tre uker, sa Hart.

True North-studien undersøkte effekten og sikkerheten til Zeposia hos pasienter med moderat til alvorlig ulcerøs kolitt, både under en induksjonsfase på 10 uker og en vedlikeholdsperiode på 52 uker. Etter 10 uker oppnådde 18,4 % av Zeposia-pasientene klinisk remisjon, mot 6 % i placebogruppen. Ved 52 uker var 37 % i remisjon, sammenlignet med 18,5 % i placebogruppen, og 31 % oppnådde remisjon uten behov for kortikosteroider. Bivirkningene var hovedsakelig milde til moderate, og det ble ikke rapportert om alvorlige sikkerhetsproblemer. 

Ledende på IBD

David T. Rubin er en amerikansk gastroenterolog og en ledende ekspert på inflammatoriske tarmsykdommer (IBD), inkludert ulcerøs kolitt og Crohns sykdom. Han er professor i medisin og leder for Gastroenterologi, Hepatologi og Ernæring ved University of Chicago Medicine. Rubin er anerkjent for sitt arbeid innen klinisk forskning på IBD

Rubin snakket om når man bør eskalere behandlingen for pasienter som ikke responderer på konvensjonell terapi. 

Får ikke optimal sykdomskontroll

– S1P-reseptor-modulatorer som Velsipity kan være et attraktivt alternativ for pasienter som ikke oppnår full remisjon på TNF-hemmere, sa han og la til:

Rubin henviste til den fersk Podcast-studien, som viste at 44 prosent av pasientene med IBD ikke oppnådde optimal sykdomskontroll. I studien brukte brukte forskerne de kliniske anbefalingene fra IBD STRIDE-II for å analysere pasientjournaler og kliniske tester fra mer enn 2000 IBD-pasienter i 10 land, og fant at 44 prosent av pasientene ikke oppfylte objektive kriterier for optimal sykdomshåndtering.

– Dette er bekymringsfulle tall som viser at mange pasienter har risiko for tilbakefall. Jeg tror vi underbehandler en rekke pasienter med ulcerøs kolitt, sa David T. Rubins.

Mildere sykdom

Laurent Peyrin-Biroulet er en fransk gastroenterolog og professor og en av verdens ledende eksperter på inflammatoriske tarmsykdommer (IBD), som ulcerøs kolitt og Crohns sykdom. Han diskuterte behandlingen av pasienter med isolert proktitt, en mildere form for ulcerøs kolitt. Han poengterte at Velsipity var det første avanserte behandlingsalternativet som inkluderte pasienter med isolert proktitt i sine studier, noe som gjør det til en attraktiv løsning for denne pasientgruppen.

En studie publisert i The Lancet i 2023 i 2023 viste at 43 prosent av pasientene med isolert proktitt oppnådde klinisk remisjon etter 12 uker med Velsipity, sammenlignet med 14 prosent i placebogruppen. Etter 52 uker var 44 prosent i remisjon, sammenlignet med 11 prosent i placebogruppen.

– Pasienter med denne diagnosen er generelt underbehandlet og jeg tror det i blant skyldes at legene velger å ikke starte avansert behandling fordi de mener at det ikke finnes en randomisert kontrollert studie som kan begrunne en slik behandling.