Crohns: – Tidlig, aggressiv behandling avgjørende for å forhindre ytterligere skade på tarmen

Dotan, som er direktør for avdelingen for gastroenterologi ved Rabin Medical Center i Israel, understreker at det handler om å redusere risikoen for ukontrollert sykdom. 

– Forsinkelser kan føre til dårligere resultater, komplikasjoner og økt behov for kirurgi, sa hun under UEG-seminaret «Timely action in Crohn's disease: Why waiting is not an option».

Best med tidlig behandling

Hun viser til forskning som dokumenterer at tidlig behandling med anti-TNF-terapi eller annen målrettet terapi innen de første 24 månedene etter diagnose reduserer forekomsten av Crohns-relaterte komplikasjoner, samtidig som flere pasienter oppnår klinisk og endoskopisk remisjon. 

– Studier som PROFILE støtter denne tilnærmingen, og resultatene viser at tidlig «top-down-behandling» med infliximab og immunmodulatoren azatioprin gir langt bedre resultater enn en tradisjonell «step-up-behandling», sier hun. 

Studien ble publisert i The Lancet tidligere i år.

– Dersom biologisk behandling, som infliximab, ikke gir tilstrekkelig effekt, finnes det nå nye avanserte behandlingsalternativer som kan bidra til bedre sykdomskontroll. Regelmessig oppfølging av pasientene er avgjørende for å sikre at behandlingsmålene oppnås. Dette kan gjøres ved å måle biomarkører i blodet, utføre ultralyd, CT eller MR, samt gjennomføre strukturerte samtaler med pasientene for å evaluere livskvaliteten deres, sier hun. 

Hun henviste også til den ferske PODCAST-studien, som viste at hele 52 prosent av Crohns-pasientene ikke oppnådde optimal sykdomskontroll. I denne studien analyserte forskerne pasientjournaler og kliniske tester fra over 2000 IBD-pasienter i 10 land ved hjelp av de kliniske anbefalingene fra IBD STRIDE-II.

Rammer tusenvis i Norge

I Norge er over 25 000 mennesker rammet av Crohns sykdom, og årlig diagnostiseres rundt 250 nye tilfeller. Sykdommen debuterer ofte i alderen 20-30 år. Symptomene kan variere fra milde til alvorlige, men med riktig behandling er prognosen som regel god.

Dr. Bram Verstockt, fra Avdeling for gastroenterologi ved Universitetssykehuset Leuven i Belgia, støtter dette synet og påpeker at tidlig, aggressiv behandling kan gi betydelig bedre resultater, inkludert bedre slimhinnetilheling. Slimhinneheling er et sentralt behandlingsmål i Crohns sykdom fordi det har vist seg å være en sterk indikator på langsiktig sykdomskontroll og bedre pasientutfall. 

– Ved å behandle tidlig og aggressivt kan vi forbedre slimhinnehelingen, som igjen kan føre til redusert risiko for tilbakefall, Mindre behov for kirurgi og sykehusinnleggelser, forbedret livskvalitet og gi langvarig remisjon, forklarer han.

Slimhinnen, det innerste laget av tarmveggen, blir ofte skadet under betennelsesepisoder hos pasienter med Crohns sykdom. Slimhinneheling evalueres gjennom endoskopi. 

– Ved å oppnå slimhinneheling kan pasientene oppleve lengre perioder uten symptomer og redusert risiko for sykdomsprogresjon. Derfor har dette blitt et sentralt mål i moderne behandling av Crohns sykdom, legger Dotan til. 

Jean-Frédéric Colombel, gastroenterolog ved Icahn School of Medicine i USA, understreker viktigheten av rask intervensjon. 

– Når en pasient får diagnosen Crohns sykdom, begynner klokken å tikke – og den har sannsynligvis tikket en stund allerede – når det gjelder skade på tarmen. Derfor er det avgjørende å starte med avansert behandling så raskt som mulig, sier han. 

Colombel legger til at pasienter ofte opplever betydelige forbedringer med step-up-behandlingen, og at nyere medisiner gir flere behandlingsalternativer. – Disse funnene støtter bruken av en mer aggressiv behandlingsstrategi tidlig i sykdomsforløpet, som kan forbedre pasientens prognose og redusere behovet for kirurgi eller mer invasive inngrep senere, sier han.

Bram Verstockt viste til Sequence-studien som er en pågående head-to-head klinisk studie som sammenligner effekten og sikkerheten til to biologiske legemidler, Skyrizi (risankizumab) og Stelara (ustekinumab), hos pasienter med Crohns sykdom. Målet med Sequence-studien er å sammenligne hvor godt Skyrizi og Stelara kan oppnå og opprettholde klinisk remisjon hos pasienter med moderat til alvorlig aktiv Crohns sykdom, samt å undersøke deres sikkerhetsprofil. Dette gjøres ved å måle slimhinneheling, biomarkører, og pasientenes kliniske symptomer over tid.

– Denne studien er betydningsfull fordi den gir en direkte sammenligning mellom to etablerte behandlingsalternativer for Crohns sykdom. Dette kan gi behandlende leger verdifull innsikt i hvilken behandling som er mest effektiv og trygg for spesifikke pasientgrupper, sier Verstockt. 

Resultatene fra SEQUENCE-studien ble publisert i sommeren i år, i New England Journal of Medicine og viser at Skyrizi oppnådde begge primære endepunkter. Den viste ikke-inferioritet for klinisk remisjon ved uke 24 og overlegenhet for endoskopisk remisjon ved uke 48 sammenlignet med Stelara. 

– Dette bekrefter at Skyrizi er et mer effektivt alternativ enn Stelara for å oppnå og opprettholde klinisk og endoskopisk remisjon hos pasienter med moderat til alvorlig Crohns sykdom, legger han til

– Tar i bruk avansert behandling raskere 

Gastroenterolog og postdoktor Vendel Kristensen ved Oslo universitetssykehus forteller at behandlingsmålene for Crohns i Norge følger de internasjonale retningslinjene, som blant annet innebærer at pasientene bør oppnå klinisk- biokjemisk-, og endoskopisk remisjon og leve et normalt liv med god livskvalitet.

– VI har ambisiøse behandlingsmål, og for noen pasienter kan det være vanskelig å oppnå disse. I slike tilfeller kan symptomlindring være et realistisk mål, sier Kristensen.

– Vi ser både fornøyde og frustrerte Crohns-pasienter. Noen oppnår full remisjon, mens det for andre kan være utfordrende å nå behandlingsmålene, forklarer hun. 

Ullevål, som er et tertiærsenter, behandler mange pasienter med komplekse forløp, og her ser de også viktigheten av tett oppfølging og individuell tilpasning av behandlingen.

– Tradisjonelt har vi brukt systemisk virkende glukokortikoider, som prednisolon eller i noen tilfeller intravenøse glukokortikoider, hvis sykdommen er mer alvorlig. Men etter hvert har vi i økende grad gått over til å starte avansert behandling, inkludert biologiske legemidler, tidligere i sykdomsforløpet. Profile-studien viser oss at dette er en god strategi, og kanskje skal vi være enda raskere ute med biologiske legemidler enn vi har vært hittil, sier hun. 

Større fleksibilitet

Kristensen forklarer at behandling for Crohns sykdom ofte starter med biologiske legemidler tidligere enn for ulcerøs kolitt, særlig på grunn av sykdommens alvorlighetsgrad og dens potensial til å føre til alvorlige komplikasjoner.

– Biologisk behandling med blant annet infliximab er tilgjengelig som et billigere generisk eller biotilsvarende legemiddel. Dette gir oss større fleksibilitet i behandlingen, sier hun. 

Men ikke alle når behandlingsmålet med biologisk behandling heller. 

– Kirurgi har også en større rolle i behandlingen av Crohns sykdom sammenlignet med ulcerøs kolitt, forklarer hun. 

Hun peker også på at nyere medisiner, som IL-23-hemmeren Skyrizi (risankizumab) og JAK-hemmeren Rinvoq (upadacitinib), har utvidet behandlingsmulighetene for Crohns-pasienter. 

– Det er mange nye legemidler på vei, noe som gir oss flere verktøy i behandlingen av Crohns sykdom, sier Kristensen. Likevel understreker hun at selv med disse nye behandlingsmulighetene, kan det være utfordrende å finne en effektiv behandlingsstrategi for enkelte pasienter.