Sykepleieres vanligste feil: Ti ganger for mye medisin

I 2016 og 2017 ble det meldt inn 3372 feil til den nasjonale Meldesentralen, som farmasøyt Alma Mulac har sett nærmere på i sitt doktorgradsarbeid.

I avhandlingen skriver Alma Mulac at saken fra 2020 der en pasient døde etter å ha fått ti ganger for mye cellegift «uheldigvis ikke er et isolert tilfelle.»

Regnefeil førte eller bidro til tre dødsfall i perioden, 15 pasienter trengte livreddende behandling, og ti ble skadd for livet, skriver Sykepleien, som omtalte studien først.

Det tre typer legemidler som oftest var involvert i feil. Det var smertestillende, antibiotika og blodfortynnende. Legemiddelet som oftest ble dosert feil, var morfin.

I Alma Mulacs ferske doktorgrad kommer det frem at to av tre feilmedisineringer på sykehus skjer under administrering. Mange av de alvorlige feilene skjer også her. Administrering betegner prosessen med å lese legens forskriving, velge riktig medisin, i riktig styrke og dose, og å gi den til pasienten på riktig måte. Alle disse oppgavene gjøres som regel av sykepleiere, skriver Sykepleien.

– Det jeg kan si om dette er at det er skader som kunne vært unngått, sier forsker Mulac til VG.

Mulac sier hun ikke vil legge ansvaret for feilene på sykepleierne. Hun mener at mangel på sikkerhetsbarrierer er den største svakheten i systemet.

– Ikke alle helseprofesjoner kan være eksperter på alt, og det kreves mye av en sykepleier i håndteringen av legemidler, sier hun.