Eldre pasienter med mantelcellelymfom kan behandles uten cellegift

ASH, SAN DIEGO (HealthTalk): Nå viser det seg nemlig at kombinasjonen av BTK-hemmeren Calquence (akalabrutinib) og antistoff-medisinen rituksimab kan være et reelt alternativ for eldre og ubehandlede pasienter med lymfekreft-sykdommen.

Betydelige bivirkninger

Den nåværende standardbehandlingen for pasienter med nydiagnostisert mantelcellelymfom kombinerer antistoffet rituximab med cellegift, som ofte medfører betydelige bivirkninger. Nye legemidler, som Brutons tyrosinkinase-hemmere (BTK-hemmere), gir nå muligheten til behandling uten cellegift. 

Brutons tyrosinkinase-hemmer (BTK) er standardbehandling for pasienter med tilbakefallende mantelcellelymfom, og CAR-T-behandling med Tecartus er ofte brukt som tredjelinjebehandling. 

I ALTAMIRA-studien undersøkte forskere fra Norge, Sverige, Danmark, Finland og Sør-Korea effekten og sikkerheten til to komplementære behandlinger: 

Acalabrutinib, en BTK-hemmer som hindrer kreftcellers vekst, ble kombinert med rituximab, et monoklonalt antistoff som retter seg mot CD20-proteinet på B-celler. Studien undersøkte om denne kombinasjonen kunne erstatte cellegift som førstelinjebehandling for eldre pasienter med mantelcellelymfom.

– Studien vurderte derfor om det var bedre for pasientene å flytte BTK-behandlingen tidligere i behandlingsforløpet og gi den sammen med Rituximab i førstelinje i stedet for cellegift som bendamustin. Det forteller førsteamanuensis og overlege Karin Fahl Wader ved St. Olavs hospital, som har ledet studien i Norge.

Dette viste studien

Studien viste lovende resultater: Kombinasjonen ga bedre progresjonsfri overlevelse (PFS) og totaloverlevelse (OS) sammenlignet med data fra en ekstern referansepopulasjon som fikk standard kjemoterapi.

– Det er en økende evidens som taler for at BTK-hemmere kan ha en viktig rolle i førstelinjebehandling. De presenterte resultatene fra ALTAMIRA-studien viser at acalabrutinib og rituximab er en virksom kombinasjon, som kommer godt ut i sammenlikning med matchede, populasjonsbaserte data. Resultatene tyder også på at man kan stoppe behandling med acalabrutinib hos pasienter som har oppnådd god remisjon målt som MRD-negativitet, sier hun.

Overlege Jon Riise leder Seksjon for lymfom og indremedisin på Oslo Universitetssykehus (OUS) og har ledet studien på på sykehuset. Han forteller at legene lenge har hatt et ønske om ha et alternativ til cellegift i førstelinjebehandlingen. Han mener at studien åpner for denne muligheten.

– Det er absolutt gode data. Sammenlikningen med befolkningsbaserte data gir en klinisk relevant kontekst. Hvis behandlingen er like god eller bedre enn cellegift og samtidig mer skånsom, kan dette gi stor nytte for pasientene, sier han. 

– Må være varsom

Begge forskerne advarer imidlertid at ALTAMIRA-studien er enarmet og at man generelt skal være varsom med å trekke bastante konklusjoner av denne typer studier, men de mener at denne studien sett sammen med andre studier gir et svar. 

 – ALTAMIRA er en fase II studie med én arm, og man skal i utgangspunktet trå forsiktig når det gjelder sammenlikning. Når det er sagt, så kan sammenlikning med matchede, populasjonsbaserte data slik det er gjort i denne studien, sette inn resultatene i en klinisk relevant sammenheng. Hvis dette er behandling som er like bra eller bedre enn standard kjemoterapi, og som tåles godt i en eldre pasientgruppe, så vil det være til stor nytte for pasientene, forteller Wader. 

– Hvordan tror du denne behandlingen vil endre behandlingsstrategiene for eldre pasienter med MCL på sikt, spesielt i lys av de positive resultatene fra studien? 

– Den optimale plassen for BTK-hemmere i behandlingsalgoritmen for mantelcellelymfom vil nok avklare seg etter hvert. Her vil også den britisk-nordiske, randomiserte ENRICH-studien, som sammenlikner rituximab pluss standard kjemoterapi med rituximab og ibrutinib - en annen BTK-hemmer -være en viktig bit i puslespillet. Resultater fra ENRICH-studien blir også presentert på ASH, forteller hun. 

– Dataene jeg har sett fra abstraktet til Enrich-studien er veldig lovende, og kombinert med vår studie gir er det veldig mye mye som tyder på at man kan oppnå bedre eller like god behandling ved å bytte ut cellegift med en BTK-hemmer, sier Riise. 

Et gjennombrudd for kjemoterapifri behandling

Med en median oppfølgingstid på 47,9 måneder er ENRICH-studien den første randomiserte studien som dokumenterer at kombinasjonen av ibrutinib og rituximab (IR) gir bedre progresjonsfri overlevelse (PFS) enn standardbehandling med rituximab og kjemoterapi (R-kjemoterapi).

IR-behandlingen kombinerer to komplementære virkningsmekanismer: ibrutinib, en Brutons tyrosinkinase-hemmer (BTK-hemmer) som blokkerer kreftcellers vekst, og rituximab, et monoklonalt antistoff som angriper CD20-proteinet på B-celler. Standardbehandlingen (R-kjemoterapi) kombinerer rituximab med cellegiftregimer som:

• R-CHOP: cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin og prednison.

• BR: bendamustin og rituximab, ofte brukt til eldre eller skrøpelige pasienter.

I ENRICH-studien viste IR seg å være bedre enn R-CHOP og like effektiv som BR, selv om flere pasienter i IR-gruppen opplevde Covid-19-relaterte hendelser. Behandlingen med IR førte til færre blodrelaterte bivirkninger, og pasientene rapporterte en bedret livskvalitet under behandlingen.

Dette markerer første gang en kjemoterapifri behandling har vist seg bedre enn R-kjemoterapi i en randomisert studie. 

– IR bør vurderes som en ny standard førstelinjebehandling for eldre pasienter med mantelcellelymfom, sa doktor David John Lewis, som ledet ENRICH-studien, i forskningsabstractet som ble presentert på ASH.

– Hvordan vurderer du sikkerhetsprofilen i Altamira-studien for acalabrutinib i kombinasjon med rituximab, spesielt med tanke på de eldre pasientene som deltok i studien?

–Erfaringsmessig har BTK-hemmere en gunstig sikkerhetsprofil, også hos eldre pasienter. Her finnes det fra tidligere en god del kunnskap - også fra publiserte studier i kronisk lymfatisk leukemi. Acalabrutinib har en litt annen og sannsynligvis bedre bivirkningsprofil enn ibrutinib, med blant annet lavere risiko for atrieflimmer, sier Wader.