«Bør ikke norske pasienter få tilgang til nye medisiner?»

Michael Vester, medisinsk spesialrådgiver for Nye Metoder i Helse Sør-Øst, løfter på LinkedIn sin forståelse av mange av dagens utfordringer med Nye metoder. Innspillet synliggjør et betydelig behov for å bedre forståelsen for beslutningsteori og økonomisk beslutningsanalyse i Nye Metoder.

Når legemidler skal innføres er en sentral del av beslutningsgrunnlaget DMPs metodevurderinger. En metodevurdering er å forstå som en sektorspesifikk beslutningsanalyse. Det som skal gjøres i disse analysene, men som ikke gjøres optimalt i metodevurderingene i dag, er å utrede hva som er forventet nytte og kostnad av tiltaket. 

Nye Metoder-lege: Usikker dokumentasjon og astronomiske priser på nye legemidler

Vester antyder at dette må bevises, men her viser Vester manglende faglig innsikt. Det er lenge siden en slik forståelse ble tilbakevist fordi den avstedkommer suboptimale beslutninger. Det helt grunnleggende for økonomiske analyser er å gjøre antagelser om fremtiden. Økonomiske analyser vil aldri bevise noe, men de vil være mer eller mindre sannsynlige. 

Helt sentralt for gode beslutninger er derfor en vurdering av hva man forventer av nye tiltak, gitt den informasjonen som er tilgjengelig ved beslutningstidspunktet. Offentlige økonomiske analyser skal synliggjøre hva man forventer av et tiltak. 

Dersom Vester hadde satt seg inn i de overordnede offentlige føringene fra Finansdepartementet, DFØ (og NOU-er for samfunnsøkonomisk analyse) og den faglige litteraturen på området (Briggs, Claxton, Drummond) ville han sett at dette er veletablert og ikke kontroversielt. 

LMI reagerer på lang saksbehandling: – Det går for sakte

Likevel argumenterer han for et syn som går på tvers av alle disse føringene. Han aksepterer også den økende praksisen i Nye metoder om at helseøkonomisk analyse ikke kan gjøres i usikre saker. Det er å avfeie et helt fagfelt på tross av at beslutningsanalyse nettopp er ment å skulle brukes for å håndtere usikkerhet på en systematisk og transparent måte. Analysene gjennomføres for legemidler som har fått markedsføringstillatelse og det er overraskende for LMI at det faglige rammeverket ikke benyttes bedre, og bør være for alle andre også.

LMI forstår Vesters bekymring til å gjelde usikkerhet i data, og temaet usikkerhet er viktig å diskutere slik at vi blir rustet for den medisinske utviklingen. Usikkerhet i data kan nemlig i noen tilfeller være relevant for beslutningene, men på en annen måte enn det Vester synes å tro. Påstandene fra Vester er skuffende representative for dagens praksis, men magefølelsen at «usikkerhet er negativt» er ikke en god rettesnor for best mulige beslutninger. Dette nyanseres i det faglige rammeverket for å fatte gode beslutninger, og her har systemet et betydelig behov for videreutvikling. 

Svarer på kritikken: – Aldri før har vi hatt så mange leveranser til Nye metoder.

Når det gjelder usikkerhet trengs litt opprydning, for å unngå misforståelser. For det første er den regulatoriske prosessen ferdig, og det vi diskuterer er kun det finansielle spørsmålet om å innføre behandlingen. Med andre ord, betaler vi noe som er akseptabelt i forhold til forventet verdi av behandlingen, eller kunne ressursene vært brukt bedre andre steder? For det andre er ikke usikkerhet, høy eller lav, alltid betydningsfull. Den må nemlig være relevant for beslutningen. Her kan man skille mellom datausikkerhet (i den informasjonen man har) og beslutningsusikkerhet (påvirker den beslutningen). 

Hvis den er beslutningsrelevant så er det fortsatt et spørsmål om det er meningsfullt å redusere usikkerheten, og om det er nødvendig å utsette innføring eller om pasientene kan få tilgang i mellomtiden. På grunn av den medisinske utviklingen vil flere saker bli definert som usikre, men pasientgruppens størrelse er relevant i vurderingen om innhenting av mer informasjon er verd innsatsen. Dette vurderes ikke i systemet i dag i det hele tatt, selv om det opplagt burde det. 

Det innførte rammeverket for midlertidig innføring er LMI i utgangspunktet fortsatt svært positiv til. Utfordringene med lite bruk har likevel gode grunner, og de er knyttet til poengene over. Systemet i dag er bygget for å straffe usikkerhet i datagrunnlaget, ikke for å forbedre innføringsbeslutningene. Systemet har ingen god praksis for hvordan det skal håndtere usikkerhet. Når myndighetene da krever opp mot 90 prosent rabatt for usikkerhet i data uavhengig av beslutningsrelevans og uten transparens i hva systemet anser som «godt nok» så gjør det avtalene svært utfordrende å inngå. 

Ventetiden på nye medisiner har blitt enda lengre

Dersom avtalene derimot ga en tydelig forventing om rimelig pris, og på hvilket faglig grunnlag det kreves en ytterligere rabatt vil det i seg selv være en forbedring. Slik det er i dag definerer systemet ad-hoc når data er tilstrekkelig sikre til å sette prisen opp, noe som naturlig nok gir en innkjøper med mål om lavest mulig pris skjeve insentiver i en senere revurdering. LMI mener disse avtalene vil bli mer benyttet dersom innkjøper og leverandør deler den økonomiske risikoen på en bedre måte, noe som gjøres best ved å enes om en forventet rimelig pris i forhold til prioriteringskriteriene.

Når det gjelder påstanden om generell høy pris, så er det verd å minne om at det er ti år siden det ble satt en verdi på hva myndighetene er villig til å betale for et godt leveår. Denne summen er holdt nominelt uendret siden 2014. Dette tilsier at prisene for legemidler hele tiden blir presset lavere enn det et samlet Storting vurderte som rimelig for ti år siden, noe som også er en medvirkende årsak til uenighetene som oppstår.

I bunn og grunn handler dette om pasientene og hvilke behandlinger de skal få tilgang til. Den medisinske utviklingen går mot mer tilpasset behandling og mindre pasientgrupper. Vester mener tilsynelatende at norske pasienter ikke skal få tilgang til disse nye medisinene fordi datagrunnlaget blir mer usikkert. Vi mener det er å påføre et betydelig helsetap til befolkningen. LMI ønsker utvikling og samarbeid om dette temaet, og har gjort det i flere år. Vi håper videreutviklingen av Nye metoder betyr konstruktiv faglig dialog fremover. Vi har store forhåpninger til at en ny Prioriteringsmelding vil gi bedre føringer for beslutningsteori og håndtering av usikkerhet.