Prostatakreft: Derfor sa Beslutningsforum ja til én medisin og nei til en annen

Dermed vil det det ta flere måneder før saken kommer opp til ny avgjørelse i Beslutningsforum. 

 – Pluvicto er et veldig spennende behandlingsprinisipp, men her er det ikke dokumentert en klinisk nytte som står i et rimelig forhold til prisen. Prisforhandlingene har trukket ut i tid, og vi har foreløpig ikke mottatt noenpris fra leverandøren i forbindelse med denne saken. Det betyr at vurderingen vi har gjort i dag baserer seg på legemidlets maksimalpris eller listepris, sier Terje Rootwelt.

Prostatakreft: Pasientene ber Beslutningsforum og Novartis bli enige om pris på medisin

Stor budsjettkonsekvens

I følge Direktoratet for medisinske produkter sin nettside legemiddelsok.no har Pluvicto en listepris på 236 248 kroner per dose og pasientene vil vanligvis motta opptil seks doser, administrert med seks ukers mellomrom. Seks behandlinger vil da koste cirka 1,4 millioner kroner per pasient. Det er ikke en uvanlig høy pris for et nytt effektivt kreftlegemiddel, men det som gjør denne saken så spesiell er at det er så mange prostatekreftpasienter som er aktuelle for å bli behandlet med Pluvicto. I sin metodevurdering slår Folkehelseinstituttet fast at et sted mellom 400-500 pasienter vil årlig være aktuelle for denne behandlingen. Dette ville i såfall gitt sykehusene en en årlig kostnad på 560-708 millioner kroner bare i legemiddelkostnader. 

Dersom Beslutningsforum hadde innført Pluvicto til listeprisen, ville det i såfall blitt den totalt sett dyreste behandlingen i Beslutningsforums historie.

Ingen andre valg

Det er ikke uvanlig at legemiddelprodusentene ikke gir rabatt første gang et legemiddel kommer til vedtak i Beslutningsforum. Normalt vil da Beslutningsforum si nei til innføring i spesialisthelsetjenesten. I realiteten hadde derfor Beslutningsforum ikke noe annet valg enn å si nei til den effektive behandlingen med Pluvicto. 

Blir ikke enig om pris - dette er uenigheten mellom Beslutningsforum og Novartis

Terje Rootwelt sier til HealthTalk at han forventer at Novartis og Sykehusinnkjøp gjenopptar forhandlingene. 

– Vi avventer resultatet av disse forhandlingene, sier han. 

– Forventer du at Novartis vil komme med et pristilbud?

– Ja, vi forventer et pristilbud og tror at det kan komme innen utgangen av andre tertial, sier Rootwelt. 

Det betyr i praksis at det kan ta helt til slutten av august før det kommer et pristilbud. Det er derfor ikke realistisk at Pluvicto kommer til ny vurdering i Beslutningsforum før september eller oktober. Terje Rootwelt vil ikke fortelle hvor stor rabatten må være før Beslutningsforum vil si ja til å innføre Pluvicto, men det er grunn til å tro at den må være betydelig, ettersom det er så mange pasienter som er aktuelle for behandlingen. 

Legemidlet er heller ikke er innført i de fire landene som Norge vanligvis sammenlikner seg med. Hverken Sverige, Skottland og England har sagt ja til denne behandlingen. I Danmark har ikke Pluvicto engang blitt metodevurdert. Det gjør at Beslutningsforum trolig føler at de har tid til å avvente et godt pristilbud fra Novartis. 

Har ventet lenge 

Pluvicto er en såkalt radioligandterapi og er en presisjonskreftbehandling som kombinerer et målrettet antistoff (ligand) med en terapeutisk radioisotop – det vil si en radioaktiv partikkel. Dette er et helt nytt behandlingskonsept som er imøtesett med store forventninger hos pasientene. 

Daniel Ask, styreleder i Prostatakreftforeningen (PROFO), mener det er synd at pris skal avgjøre en så viktig sak.

– Det er forferdelig kjedelig. Man må jo komme til en enighet: Novartis må gå ned litt i pris, og Beslutningsforum må prøve å strekke seg litt lenger. Vi har ventet på denne avgjørelsen i flere år nå, sa Ask til HealthTalk i forrige uke.

– Terje Rootwelt, hva vi du si til styrelederen i Prostatakreftforeningen?

– Jeg skjønner han veldig godt. Dette er et meget spennende behandlingsprinsipp for en stor pasientgruppe med en svært alvorlig sykdom, men nå må vi venter på et pristilbud og videre dialog med Novartis, sier Rootwelt. 

Novartis har tro på enighet

Gry Stine Kopperud er Nordic Value & Access Head i Novartis. Hun har tro på at de vil komme til enighet om pris med Beslutningsforum, 

– Beslutningsforum valgte denne gang å behandle saken til tross for at de ikke hadde mottatt pristilbud fra oss. Dermed har Beslutningsforum tatt en avgjørelse basert på maksimalpris for medisinen, sier hun. 

– Dette legemidlet er ikke kun en pille, men representerer en helt ny måte å behandle pasienter. Novartis har god erfaring med å komme til enighet med norske myndigheter om nyskapende medisiner, og det forventer vi at vi vil gjøre også med Pluvicto. Dessverre tar disse prosessene lengre tid da slike behandlinger krever andre løsninger enn standard forløp. Pasientene det er snakk om har stort behov for flere behandlingsalternativer, og det ønsker vi å bidra til at de skal få. Pasientene skal ikke vente lengre enn nødvendig på behandling i Norge. Novartis prioriterer denne saken høyt, er i dialog med norske myndigheter og vil komme med et pristilbud så fort vi kan, sier Kopperud.

Slik virker Pluvicto

Pluvicto er en såkalt radioligandterapi og er en presisjonskreftbehandling som kombinerer et målrettet antistoff (ligand) med en terapeutisk radioisotop – det vil si en radioaktiv partikkel. Etter at pasienten har fått en infusjon med legemidlet, binder Pluvicto seg til prostatakreftceller som uttrykker PSMA13 - et prostataspesifikt membranantigen som uttrykkes i kreften til om lag 80 prosent av pasientene som har prostatakreft. Når bindingen er oppstått forårsaker utslippet fra radioisotopet skader på kreftcellene, forstyrrer deres evne til å dele seg og utløser celledød. Strålingen fra radioisotopet virker over veldig korte avstander for å begrense skade på omkringliggende normale celler.

Pluvicto har markedsføringstillatelse for behandling av PSMA-positiv prostatakreft med spredning der hormonbehandling ikke lenger har har effekt. På fagspråket kalles dette metastatisk kastrasjonsresistent prostatakreft (mCRPC). Pasientene må tidligere ha vært behandlet med hormonterapi og taksanbasert kjemoterapi, og er ment som et tillegg til livsforlengende behandling.

Lever fire måneder lenger

Markedsføringstillatelsen bygger på fase 3-studien VISION. Behandling med Pluvicto i tillegg til standard behandling med cellegiftene docetaksel eller kabazitaksel forlenget totaloverlevelse (OS) med fire måneder sammenliknet med standard behandling alene. Medianoverlevelsen til pasientene som ble behandlet med Pluvicto var 15,3 måneder mens tilsvarende tall for placebogruppen var 11,3 måneder. Behandlingen forlenget også progresjonsfri overlevelse (rPFS) med fem måneder (median 8,7 måneder versus median 3,4 måneder). Pasientene oppnådde en 38 prosent redusert risiko for død og 67 prosent redusert risiko for sykdomsprogresjon. De vanligste uønskede hendelsene var fatigue, tørr munn, tørre øyne og smerte. Insidensen av mer alvorlige uønskede hendelser, som nefrotoksisitet, var lav.

- Denne studien har pågått i en årrekke og mange med meg begynte å tvile på om resultatene fra studien ville vise effekt av behandlingen. Men resultatene er oppløftende. Dette er et legemiddel som vi nå kan konkludere med forlenger livet til pasientene, sa Daniel Heinrich da vi intervjuet ham etter at studien var lagt frem. Han er kreftoverlege og leder av Norsk onkologisk forening. 

Studien inkluderte 831 pasienter med PSMA-positiv metastatisk kastrasjonsresistent prostatakreft (mCRPC) som altså betyr at kreften vokser til tross for at de behandles med androgen deprivasjonsterapi (hormonterapi) som forhindrer at testiklene produserer testosteron. Pasientene ble randomiserte til å få enten forskervalgt beste standardbehandling (BSC) eller bare BCA - i tillegg til opptil seks infusjoner med Pluvicto.

- Pasientene som deltok i studien hadde prøvd all annen behandling. De hadde metastatisk prostatakreft og hadde ikke lenger nytte av kastrasjonsbehandling og de hadde fått tilbakefall etter andre behandlinger. Det betyr at sykdommen er blitt resistent mot behandling og det finnes ingen andre systemiske behandlingsmuligheter som vi kan tilby pasientene, sier Heinrich.

Ja til Lynparza 

Beslutningsforum sa imidlertid ja til Lynparza (olaparib) og abirateron i kombinasjon med prednison eller prednisolon til behandling til behandling av den samme indikasjonen som Pluvicto - metastatisk kastrasjonsresistent prostatakreft (mCRPC). 

– Behandlingen innføres imidlertid kun til pasienter som har fått påvist BRCA1/2-mutasjoner og er dermed aktuell for maksimalt 100 pasienter årlig, forteller Ulrich Spreng som er fagdirektør i Helse Sør-Øst.

– Vi er svært glade for at Beslutningsforum for Nye Metoder i dag har sagt «ja» til å innføre Lynparza i kombinasjonsbehandling i førstelinje til norske prostatakreftpasienter med BRCA-mutasjon. Det vil ha stor betydning for disse pasientene. Olaparib i kombinasjonsbehandling har i studieprogrammet vist 71 prosent risikoreduksjon for død sammenlignet med standardbehandling i denne pasientpopulasjonen, og progresjonsfri overlevelse er median forlenget med 30 måneder, sier Wenche Gorset Johnsrud, Head of Governmental Affairs og Market Access i AstraZeneca.

– Mange er klar over den økte risikoen BRCA-genfeil gir for brystkreft, men det er mindre kjent at den også kan forårsake prostatakreft hos menn. Nå som det har blitt godkjent en behandling i førstelinje for disse pasientene er det viktig at man følger opp og tester for denne mutasjonen, sier Gorset Johnsrud.