Prioriteringsmeldingen: – Nødvendig at vi prioriterer helsehjelp til pasienter i arbeidsfør alder

Helseministeren har satt ned tre ekspertgrupper som skal gi departementet råd i arbeidet med ny Prioriteringsmelding. Den ene gruppen skal blant annet gi Helse- og omsorgsminister Ingvild Kjerkol anbefaling om hvorvidt hun bør utforme prioriteringsregler som i større grad vektlegger helsetiltakenes effekter på verdiskaping i samfunnet.

HØR HELE PODCAST-EPISODEN HER:

– Enkelt sagt vil slike prioriteringsregler bety høyere prioritering av pasientgrupper som kan bidra til verdiskapingen i samfunnet, men med risiko for at pasientgrupper som ikke kan bli mer arbeidsføre vil tape. Dette handler derfor om omfordeling som alltid er krevende politisk, sier Østby. – Vi snakker om avveining mellom et rettferdighetssperspektiv versus et effektivitetsperspektiv. Men slik behøver det ikke nødvendigvis være. Det sier Østby i en høyaktuell ny HealthTalk-podcast. 

I podcasten sier Østby at å la helsetiltakenes bidrag til verdiskaping i samfunnet telle med i prioriteringen av hvem som får behandling er i strid med de gjeldende prioriteringskriteriene. De fokuserer primært på medisinske behov og sikrer lik tilgang til helsehjelp for alle, uavhengig av deres potensielle økonomiske bidrag. 

Kompensere helsetapet

– Å legge mer vekt på verdien av arbeid, kan føre til at visse grupper, slik som de eldre, eller personer med betydelige funksjonsnedsettelser, risikerer å få redusert prioritet. Men ved å prioritere at flere kan komme i arbeid vil den totale verdiskapingen i samfunnet øke. Noe av denne verdiskapingen kan brukes til å kompensere tapende grupper, helt eller delvis, for det helsetapet de lider, sier Østby. 

Tankene ble først presentert i en kronikk i Tidskrift for den norske Legeforening. Sammen med professor emeritus Ivar Sønbø Kristiansen fra Avdeling for helseledelse og helseøkonomi ved Universitetet i Oslo, kommer Østby med et løsningsforslag på hvordan verdiskapningen kan øke samtidig som man oppnår en akseptabel fordeling. Hovedargumentet er at en slik tilnærming vil frigjøre ressurser som kan benyttes til å forbedre helsevesenet ytterligere. 

– Økt produksjon fører blant annet til høyere skatteinntekter og lavere offentlige velferdsutgifter. Disse "friske midlene", som ellers ikke ville ha vært tilgjengelige, kan omfordeles til helsevesenet som kompensasjon. Hovedpoenget er at dette gjør det mulig å behandle flere pasienter, skape mer helse og flere gode leveår, og samtidig kompensere for omprioriteringen, konkluderer Østby. 

Synlig prioritering i helse

– Er det vanskeligere å prioritere innen helse enn i andre samfunnsområder?

Helsetopp advarer mot å innføre et A og B-lag blant norske pasienter

Jeg mener at utfordringene med prioriteringer ikke nødvendigvis er større i helsevesenet sammenlignet med andre sektorer, men de blir mer synlige. Dette skyldes blant annet Beslutningsforum, som møtes månedlig for å avgjøre hvilke medikamenter som skal tas i bruk på sykehus. Disse månedlige beslutningene har dyptgående konsekvenser for individene de berører, ettersom de ofte kan være avgjørende for liv eller død. Det blir også spesielt tydelig nå, med potensielle endringer i prioriteringskriteriene som følge av en ny prioriteringsmelding, fordi en omfordeling av samfunnets ressurser brukt på helse skaper nye «vinnere» og «tapere».. 

Det er med andre ord omfordelingseffektene som gjør endring av prioriteringsreglene utfordrende, og det er ulike syn på hva som er akseptabelt. – Men dere samfunnsøkonomer snakker om ulike former for omfordelinger?

– Ja, det finnes tilfeller hvor omfordeling kan føre til en generell effektivisering. Dette skjer når ressurser flyttes fra ett område til et annet, og den totale velferden øker som et resultat. En slik omfordeling, der minst én person opplever økt velferd uten at noen andre opplever en reduksjon i sin velferd, kalles på fagspråket en Pareto-forbedring. Selv om alle kan enes om at slike omfordelinger er ønskelige, er de dessverre sjeldne i praksis. Mer vanlig er det man kaller en Kaldor-Hicks-forbedring, hvor noen opplever forbedringer mens andre opplever det motsatte, samtidig som den totale velferden øker. Dette kan være politisk problematisk selv om det er samfunnsøkonomisk fordelaktig, spesielt hvis de som opplever en forverring tilhører en sårbar gruppe. Når nå regjeringens skal vurdere å inkludere verdiskaping i helsevesenets prioriteringsbeslutninger, er det nettopp slike Kaldor-Hicks-forbedringer det er snakk om han. Et sentralt spørsmål regjeringen må stille seg er derfor om tapergruppen kan kompenseres, sier Østby.

Vanskelig, men nødvendig

Han mener at å lage prioriteringskriterier som hensyntar verdiskapningen er vanskelig, men nødvendig. – Jeg tror vi egentlig ikke har noe valg. Men om regjeringen har vilje og kraft til å gjøre dette er et annet spørsmål, sier Østby og gir et bilde av en norsk velferdsstat med betydelige utfordringer: 

• En aldrende befolkning, lav produktivitetsvekst og en svært høy andel som lever på offentlige overføringer i arbeidsfør alder. 

• I år 2050 vil det for hver person som kommer inn i arbeidsstyrken, være 24 personer som går ut av arbeidsstyrken.

• 20% av befolkningen i arbeidsfør alder er verken i arbeid eller engasjert i høyere utdanning.

• Av disse står halvparten, eller én av ti på uføretrygd grunnet helserelaterte årsaker, som tilsvarer omtrent 366.000 personer.

• I år har staten budsjettert med å bruke 125 milliarder kroner på uføretrygd. 

• Det er særlig utviklingen blant de unge som uroer: Ved utgangen av september mottok 21 700 personer i alderen 18–29 år uføretrygd, ifølge Nav. 

• Den vanligste grunnen til at mange unge blir uføre, er psykiske lidelser. 

– Å få flest mulig i arbeid vil være en viktig forutsetning for å sikre offentlig finansiert velferd og helsetjenester i tiden fremover, sier Østby.

Et regnestykke fra NAV er en øyeåpner: Gjennomsnittslønnen for en 25-åring i Norge i 2022 var 553 000 kroner for en heltidsansatt. Hvis personen blir uføretrygdet, vil trygden bli 66 prosent av lønnen, det vil si 365 000 kroner. Den offentlige skatteinngangen vil også bli redusert, siden netto forskjell mellom lønn og trygd er 124 000 per år. For 25-åringen betyr det at gevinsten av å være i jobb fremfor uføretrygd er 5,2 millioner kroner frem til pensjonsalderen på 67 år. For det offentlige betyr det en innsparing på ca. 14,7 millioner kroner frem til personen er 67 år - siden vedkommende er i arbeid og ikke på uføretrygd. Og da er ikke engang verdien av skatteinngangen fra den yrkesaktive regnet med. 

Men hva er dagens dagens prioriteringskriterier?

Prinsippene som i dag gjelder for norsk helsetjeneste bygger på anbefalingene fra det såkalte Lønning-II-utvalget, og stammer helt tilbake fra 1997. Dette utvalget konkluderte med at det er tre kriterier som er relevante i prioriteringssammenheng: 

• Tilstandens alvorlighet (alvorlighetskriteriet)

• Tiltakets nytte (nyttekriteriet), samt

• Et rimelig forhold mellom tiltakets kostnader og tiltakets effekt (ressurskriteriet) 

– Dette betyr at jo større ressursbruk en ny behandlingsmetode krever, desto lavere prioritet vil den få. Omvendt vil behandlinger som tilbyr høy nytteverdi få høyere prioritet. Målet er derfor at et helsetiltak skal maksimere nytten i forhold til kostnaden det medfører. Alvorlighetskriteriet, som vurderer hvor mange potensielle leveår med høy livskvalitet en spesifikk pasientgruppe risikerer å miste sammenlignet med gjennomsnittsbefolkningen, fungerer som et prinsipp for rettferdighet. Samfunnet er, ifølge Østby, dermed innstilt på å inngå noen kompromisser når det gjelder effektivitet for å sikre en høyere grad av rettferdighet. 

– Men hva er det som er så galt med dette da? 

– Jeg er grunnleggende positiv til de eksisterende kriteriene, men jeg er opptatt av hvordan de tolkes og hva som inkluderes i dem. Jeg er en sterk forkjemper for ressurskriteriet, men jeg mener det bør innbefatte et bredere samfunnsperspektiv, som for eksempel viktigheten av å holde og reintegrere folk i arbeidslivet. Selv om ikke alle de 366 000 personene som i dag er utenfor arbeidslivet av helsemessige grunner kan bli friske, vil det representere en betydelig samfunnsverdi i å få noen av dem tilbake i arbeid, sier han.

– Jeg tror de fleste har tatt inn over seg at økt verdiskaping er en essensiell forutsetning for offentlig velferd og et godt offentlig helsevesen, sier Østby. Selvsagt står vi her overfor noen klare etiske utfordringer, men jeg tror de kan løses. Vi må heller ikke glemme at også dagens prioriteringskriterier skaper vinnere og tapere, sier han. 

En nylig publisert studie utført av professor Jonas Minet Kinge ved Avdeling for helseledelse og helseøkonomi på UiO, konkluderer med at en økt vektlegging av produksjonseffekter kan favorisere yngre pasientgrupper med kroniske sykdommer i arbeidsfør alder. – Dagens praksis gir derimot en tilsvarende fordel til eldre pasientgrupper med livstruende sykdommer. Beslutningene innebærer med andre ord komplekse avveininger uansett regler man legger til grunn. Kritikerne som er mot vektlegging av samfunnseffekter har et poeng – slike beslutninger er utfordrende - men det går begge veier. For sårbare grupper taper uansett, sier Østby.

Norge som foregangsland

Han forteller at helsetiltakenes bidrag til verdiskaping også har blitt vektlagt ved prioritering i helsetjenesten tidligere. I en periode fikk norske sykehus tilført ekstra midler for å behandle pasienter raskere når de var sykmeldte i påvente av behandling. Dette tiltaket ble kalt “Raskere tilbake”. Verdiskaping ble også tillagt vekt da man vurderte omfanget av koronatiltak, og kommuner og statlig eide virksomheter har kjøpt privat helseforsikring for sine ansatte for å unngå lange sykmeldinger. – Det vil derfor ikke være et usett brudd med likhetsprinsippet i norsk helsevesen å begynne å gi arbeidsevne noe vekt i prioriteringssammenheng, sier Østby. 

– Jeg håper nå ekspertgruppen og regjeringen tør å være ambisiøse på vegne av fremtidens velferd, ved å vurdere hvordan vi kan oppnå både økt verdiskaping og rettferdig fordeling. Vårt forslag er et forsøk på dette. Et femårig prøveprosjekt der et akademisk miljø får i oppgave å evaluere hvordan det spiller seg ut i praksis ville vært en fremoverlent handling. Dette ville fått andre land til å se mot Norge som et foregangsland innen prioritering, ettersom de samme demografiske utfordringene er gjeldende over hele Europa, avslutter Østby.