Kardiolog ber Beslutningsforum gi tydelige retningslinjer for hvilke hjerteamyloidose-pasienter som skal behandles med nytt legemiddel

Medisinen som bremser utviklingen av transthyretin hjerteamyloidose, er allerede innført i Sverige, Finland og Island. I Danmark er den innført til en begrenset del av pasientpopulasjonen.

Sykdommen kan føre til utvikling av en alvorlig form for hjertesvikt. Uten behandling dør pasienter med denne sykdommen i løpet av to til seks år.

Har tatt for lang tid

Overlege Einar Gude ved Kardiologisk avdeling på Rikshospitalet behandler mange pasienter med hjerteamyloidose og er spent på hva som vil bli Beslutningsforums vedtak på mandag.

Han mener det har tatt for lang tid å få godkjent legemidlet til den delen av pasientgruppen hvor effekt er dokumentert, som er de færreste av de pasientene vi diagnostiserer i dag. - Det eneste vi i dag kan tilby pasientene er diuretika og rytmeforebyggende behandling samt blodfortynnende dersom de får hjerteflimmer. Det gjør at prognosen for pasientene er svært dårlig, sier han.

Anslår at mellom 400 og 3000 kan få behandling

- Både pasientene og vi som klinikere venter på at Beslutningsforum skal si ja til medisinen, sier Gude og viser til en studie i The New England Journal of Medicine som dokumenterer redusert dødelighet og sykehusinnleggelse hos en subgruppe av de som fikk medisinen.

- Hva er årsaken til at det har gått så lang tid?

- En hovedforklaring er at Beslutningsforum for nye metoder i sin helseøkonomiske vurdering av legemidlet ikke spesifiserer hvilke pasienter som bør få legemidlet og hvilke pasienter som ikke bør får det. Det har medført at kost-nytteanalysen legger til grunn et scenarie der alle med amyloidose - 3000 pasienter - skal behandles med dette legemidlet noe som vil få budsjettmessige konsekvenser i milliardklassen for sykehusene. Ut fra slik forutsetning har jeg forståelse for at Beslutningsforum har valgt å si nei til Vyndaqel (tafamidis). De har imidlertid valgt å se bort ifra det faktum at noen skal ha medisin og noen ikke.

Pasientgruppen som har gevinst av behandlingen er betydelig lavere og trolig i størrelsesorden noen hundre pasienter, mener Gude. De som har effekt er de friskeste og som regel de yngste med lengst levetid foran seg som på den annen side øker den akkumulerte kostnaden, sier han.

Overdriver hvor mange pasienter som bør behandles

Legemiddelverket skriver i sin kost-nytteanalyse (metodevurderingen) at pasientanslaget er usikkert, men anslår at det er “...mellom 400 og noen tusen pasienter i år fem”. Dette brede anslaget får naturlig nok svært store utslag for budsjettkonsekvensene i metodevurderingen. Legemiddelverket slår fast at dersom om lag 400 pasienter behandles vil utgiftene i år fem være rundt 657 millioner kroner før rabatt fra legemiddelprodusenten. Dersom 3000 pasienter behandles i år fem vil de årlige utgiftene være 5,3 milliarder kroner før rabatt.

Gude mener at maksimalanslaget der 3000 pasienter behandles er ikke i tråd med resultater fra publiserte studier og begrunner det med at det er langt fra alle pasienter med hjerteamyloidose som har gevinst av behandling med Vyndaqel. Det er viktig at Beslutningsforum bruker tilgjengelig data og definerer de i NYHA klasse I-II som potensielle behandlingsmottakere. I motsatt fall vil vi mest trolig oppleve at vedtaket blir negativt også denne gangen - til tross for at produsenten gir rabatter, sier han.

Gude mener at det finnes diagnostiske metoder og klassifikasjonskriterier som vil gjøre at pasientgruppen som skal behandles med Vyndaqel reduseres betydelig i forhold til Beslutningsforums worst case scenarie. - Samtidig er det viktig at vi som behandlere er også er tydelige og prinsippfaste og ikke starter behandling av pasienter som ikke har forventet effekt av Vyndaqel.

Skal gis til pasienter med god prognose

- Så hvilke pasienter mener du bør få tilbud om behandling med Vyndaqel?

- Når vi legger de kliniske studiene til grunn er det ingen tvil om at det er pasienter i NYHA-klasse I og II som bør behandles med Vyndaqel. Dette er pasienter som er velfungerende, sier Gude.

Pasienter med NYHA-klasse I kjenner symptomer som brystsmerter og kortpustethet med større belastninger mens de med NYHA II er generelt spreke og kan gjøre mye aktivitet, men kjenner symptomene når de for eksempel går i oppoverbakke. I praksis vil få eller ingen pasienter NYHA klasse I diagnostiseres med hjerteamyloidose, fordi de er så velfungerende og det derfor ikke foreligger mistanke om sykdommen, sier Gude.

- Studiene viste at de med NYHA-klasse III ikke hadde gevinst av behandlingen, de bør heller ikke behandles. Denne pasientgruppen har symptomer ved dagliglivets aktiviteter som rolig gange på flat vei. Årsaken til at studien konkluderte med at de ikke hadde gevinst av behandlingen skyldes både at de ble diagnostisert på et sent tidspunkt i sykdommen og at legemidlet først starter å virke etter 15-18 måneder. Det er derfor kun de med best prognose som har effekt og det understreker hvor viktig det er komme i gang med behandlingen tidlig i sykdomsforløpet, sier Gude.

Han forteller at en svakhet ved NYHA-klassifiseringen er at den baserer seg på at legen vurderer de symptomer pasienten selv formidler Den opplyste pasient kan dermed underdrive symptomene og definere seg inn i en for god NYHA klasse for å kunne få medisin.

- Vi kan også bruke en annen klassifikasjonsmetode som heter Gillmore-skalaen når vurderer pasientens prognose. Denne skiller svært godt mellom pasientene med ulik prognose ved å bruke to hjertemarkører pro-BNP - et peptid som produseres i hjertemuskelen og eGFR som er et mål på kronisk nyrefunksjonsnedsettelse, forteller Gude. Denne klassifiseringen er ikke brukt i studier, men definerer de som har lang nok levetid til å kunne gjøre nytte av medisinen.

Diffus diagnose

Han forteller at diagnosen hjerteamyloidose i tidlig fase kan være vanskelig å stille fordi symptomene kan være ukarakteristiske. Siden det er en sjelden tilstand, er det heller ikke den sykdommen legen først mistenker. Ofte søker pasienten lege fordi vedkommende har hovnet opp i kroppen og er blitt tiltakende tungpustet.

Blodprøver vil som regel ikke avdekke noe spesielt galt og er vanskelig å skille fra annen type hjertesvikt. Undersøkelse med EKG kan avsløre sykdommen og ultralyd av hjertet (ekkokardiografi) kan påvise de typiske forandringene med fortykkede vegger i hjertet og nedsatt minuttvolum. Også MR av hjertet kan vise typiske funn. Scintigrafi av hjertet der kroppen tilføres små mengder radioaktive stoffer er imidlertid den en foretrukne diagnostiske metoden, det er en enkel undersøkelse, men foreløpig kun gjennom hjertelege etter at for eksempel ultralyd er gjort, sier Gude.

Konstruktivt forhandlingsklima

Den maksimale prisen (maks AUP) på Vyndaqel før rabatt representerer en årskostnad for sykehusene på om lag 2,5 millioner kroner per pasient. Men ifølge produktsjef Thomas Rostad i Pfizer har selskapet gitt en betydelig rabatt i forhandlingsrundene med Sykehusinnkjøp. Men det har ikke vært nok for Beslutningsforum som altså ga Sykehusinnkjøp i oppdrag å gå inn i nye prisforhandlinger - den tredje i rekken.

Nå er disse avsluttet og det ligger en ny avtale på bordet til Beslutningsforum. Avtalen som de fire direktørene for de regionale helseforetakene skal ta stilling til innebærer at sykehusene får progressiv rabatt som Rostad mener imøtekommer usikkerheten rundt størrelsen på pasientpopulasjonen. Om det er godt nok for Beslutningsforum får vi vite på mandag.

Rostad ønsker ikke å gi noen pekepinn på hvor store rabatter Pfizer har gitt i disse forhandlingene, men sier at “forhandlingsklimaet har vært konstruktivt”.

- Våre analyser viser at medisinen er kostnadseffektiv, det vil si at prisen står i forhold til nytten den har, sier han.