- Hør ny podkast fra HealthTalk: Pasienter med prostatakreft lever lengre med ny behandling

Det sier en av norges fremste uroonkologer, Andreas Stensvold. Han er avdelingssjef for kreftavdelingen på Sykehuset Østfold og har ledet arbeidet med å utarbeide Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av prostatakreft.

- Et utpreget teamarbeid, kaller Stensvold det omfattende og viktige arbeidet der han hatt med seg 15 kolleger og i tillegg hentet inn ekspertise fra genetikere og spesialister i nukleærmedisin.

- I tråd med den hurtige medisinske utviklingen på området skal vi oppdatere dette handlingsprogrammet årlig, sier Stensvold.

- Det har skjedd store gjennombrudd i behandling av prostatakreft - ikke minst takket være de nye antihormonelle medikamentene i tablettform. Det siste legemidlet som Beslutningsforum har innført i Norge, er apalutamid til menn med prostatakreft som ikke reagerer på hormonterapi og som har høy risiko for å utvikle metastaserende sykdom. Stensvold forteller at også immunterapi og målrettet behandling med PARP-hemmere viser lovende resultater, men at slik behandling ennå ikke innført i Norge.

På de siste sidene i Handlingsprogrammet finnes det en oppdatert oversikt over legemidler som er tilgjengelige for bruk i Norge.

Prostatakreft er den vanligste kreftformen blant menn i Norge. Totalt ble 4878 personer, omtrent halvparten av dem under 70 år, diagnostisert med prostatakreft i 2019. Det viser tall fra Kreftregisteret. 926 menn døde av prostatakreft i Norge i 2018, ifølge Dødsårsaksregisteret. Så mange som 1 av 7 i den mannlige befolkningen blir diagnostisert med prostatakreft før fylte 75 år.

Kurativ behandling

Prostatakreft har mange fasetter. Kreften kan ha et dramatisk og aggressivt forløp hos noen, men hos andre kan den utvikle seg langsomt. Og hos atter andre pasienter kan kreftformen forbli ubehandlet uten at det utvikles kliniske symptomer, sier Stensvold. Han forteller at for pasienter der behandlingen har en kurativ intensjon er dette de ulike behandlingsalternativene, og at et behandlingsopplegg ofte innebærer kombinasjoner av én eller flere behandlingsstrategier over tid:

• Aktiv overvåkning
• Kirurgisk behandling
• Strålebehandling med, eller uten, hormonbehandling

Viktig med tidlig oppdagelse

Stensvold forteller at som i alle kreftformer er prognosene klart best også for de med prostatakreft når de kommer tidlig til behandling. 60 prosent blir i dag diagnostisert etter at prostatakreften har spredd seg. Halvparten av de som får diagnosen kan ikke bli kurert til tross for bedre behandlingsmuligheter. Årlig dør om lag 1100 personer av prostatakreft i Norge. Det utgjør om lag 18 prosent av alle kreftdødsårsaker hos menn.

Stensvold slår derfor et slag for tidlig oppdagelse:

- Her har fastlegene en viktig oppgave. Når en mann nærmer seg 50 år bør fastlegen innlede til en samtale for å snakke om det er prostatakreft i familien og fordeler og ulemper ved å ta en PSA-test. Mellom 10 og 15 prosent av alle menn med prostatakreft har eller har hatt flere tilfeller av prostatakreft i familien og vi anbefaler de som har en slik forhøyet risiko å ta en PSA-test, sier Stensvold og legger til at dersom man bestemmer seg for å ta en PSA-test skal det også gjøres en fysisk sjekk der fastlegen med en finger sjekker ut prostatakjertelen.

En enkel blodprøve

Prostata Spesifikt Antigen, PSA, produseres i prostatakjertelen og kan påvises i blodet med en blodprøve. Ved økende alder stiger PSA. PSA-konsentrasjonen i blodet øker som regel ved kreft, men kan også øke ved godartede prostataplager. Derfor er ikke PSA-verdien alene en sikker markør på prostatakreft.

- PSA-verdien alene sier ikke nok, derfor skal man alltid følges opp for å se hvor raskt verdien eventuelt øker, sier Stensvold. Aktiv overvåkning tilbys personer med en lavrisiko prostatakreft, hvor man tar jevnlige blod- og vevsprøve. Dette et godt alternativ for pasienter med lavrisiko prostatakreft, forteller han.

Screening

- Det har blitt tatt til orde for populasjonsbasert PSA-screening - som det gjøres i mammografiprogrammet innen brystkreft, og i år starter også innføring av screening mot tarmkreft. Mener du myndighetene også bør innføre screening av prostatakreft?

- Det er argumenter for og imot. Det vi vet er at det er mer og mer dokumentasjon for å starte screening og den europeiske urologiske organisasjonen - EAU - anbefaler å screene for prostatakreft i Skandinavia. Men screening bør etter min mening i første omgang gjøres innenfor rammene en studie, sier Stensvold.

Metastatisk prostatakreft

Men for mange er ikke kurativ behandling mulig. Omtrent 10-15 prosent - 400 personer hver år - har fjernmetastaser ved diagnosetidspunktet. Kan du fortelle hvilken behandling som tilbys de med metastatisk prostatakreft?

- Behandlingsmålet ved metastaserende prostatakreft er livsforlengelse og symptomlindring med best mulig livskvalitet. Prognosen er avhengig av metastasebyrde, allmenntilstand og respons på behandling utover kastrasjon. Levetiden ved metastatisk prostatakreft varierer fra noen måneder til flere tiår. Metastaserende prostatakreft spenner fra sykdom som vokser sakte til den mest aggressive som sprer seg raskt til lever, lunger og til og med hode. Oppfølgingen må derfor individualiseres og behandlingstilbudet til disse pasientene er blitt stadig bedre, sier Stensvold.

Prostatakreft drives av testosteron

Stensvold forteller at prostatakreft drives av testosteron. Tumorvevet er vanligvis avhengig av testosteron for vekst og metastasering. Dermed er behandlingen som forhindrer at testiklene produserer testosteron - også kalt androgen depriviasjonsterapi - ADT - en hjørnesten i prostatakreftbehandlingen. Dette gjøres oftest kjemisk med sprøyte hver 3. måned, eller det kan gjøres kirurgisk kastrasjon hvor begge testiklene fjernes operativt.

I den kastrasjonsfølsomme fasen som varer i gjennomsnitt i tre år kan sykdomsutviklingen hemmes ved å redusere mengden testosteron i kroppen, enten via medikamentell eller kirurgisk kastrasjon.

De fleste prostatakreftcellene dør når testosteronet tas bort med ADT-behandlingen (LHRH-analoger), men de kreftcellene som overlever er de som klarer seg med minimale mengder testosteron. Kreften tilpasser seg med andre ord. Alle prostatakreftpasienter som får ADT vil etter en tid få stigende PSA som indikerer at det er spredning, forteller Stensvold.

Sykdommen går dermed over i kastrasjonsresistent fase. PSA-stigning er ofte første tegn på dette, eventuelt radiologisk påvisning av økende fjernmetastaser, før pasientene får symptomer. Prostatakreft spres først og fremst til regionale lymfeknuter og skjelett, men spredning til lever, lunger, binyrer og hjerne kan forekomme.

Slik oppsummerer Stensvold de ulike behandlingene som kan tilbys norske pasienter i dag:

• Strålebehandling (engangsdose eller flere doser for å redusere smerte)
• Cellegift
• De nye antihormonelle medikamentene i tablettform; Zytiga (abiraterone), Erleada (apalutamid) og Xtandi (enzalutamid)
• Xofigo (Radioaktivt Isotop - lokal strålebehandling)

Venter ikke på at PSA stiger

- Tidligere ventet vi med å se på hvordan PSA utviklet seg i den kastrasjonsfølsomme fasen og å satt inn ny behandling først når pasienten fikk progresjon eller symptomer. Nå viser flere studier at pasienter som får et av de nye antihormonelle medikamentene i kombinasjon med ADT lever mye lengre enn de som kun får ADT. Det gir derfor en klar livsforlengende effekt å starte denne behandlingen tidlig i sykdomsforløpet, forteller Stensvold.

Målrettet behandling og immunterapi er på vei

På litt sikt tror han også at Beslutningsforum vil innføre immunterapi og målrettet behandling.

De siste årene har det kommet studier på blant annet en målrettet behandling som heter PARP-hemmere. Denne behandlingen er særlig gunstig for de pasientene som har en BRCA-mutasjon, det vil si at de har mutasjoner i BRCA-genet. Behandlingen har ganske nylig fått markedsføringstillatelse i Europa, men er ennå ikke innført av Beslutningsforum for behandling av prostatakreft.

- Men for at man skal kunne ta i bruk PARP-hemmere i behandlingen må det gjøres en genanalyse av svulstvevet før man bestemmer seg om denne behandlingen kan være aktuell. Det skyldes at det bare er pasienter med BRCA-mutasjoner som får effekt av PARP-inhibitorer, mens andre genforandringer man har testet legemidlet på ikke gir like god effekt, forteller Stensvold.

Men i Norge er ikke en slik genanalyse som kalles Next Generation Sequencing (NGS) standard på mange sykehus. NGS gjør det mulig å sekvensere et stort panel av gener på kort tid. Teknologien er gullstandarden i kreftdiagnose, forteller Stensvold. Han sier at Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av prostatakreft anbefaler at det gjennomføres NGS-test på pasienter som har prostatakreft.

Han ser også frem til at immunsjekkpunkthemmere skal bli mulig å tilby pasientene. - Vi holder på å lage behandlingsprotokoller for behandling med immunterapi, og foreløpig er det bare noen få pasienter som har fått slik behandling. Fra ulike studier vet vi at svulster ved melanom, lungekreft og blærekreft reagerer svært godt på immunterapi. Når det gjelder prostatakreft og de vanlige formene for bryst- og tykktarmskreft har immunterapi foreløpig vist seg mindre effektivt. Men ved å gi pasientene små doser cellegift eller stråling kan kreften bli mer mottakelig for immunterapi, sier Stensvold.