Kongressen og FDA vil granske godkjenningen av Biogens Alzheimerlegemiddel

Godkjenningen av Alzheimerlegemidlet Aduhelm er trolig den mest omstridte legemiddelgodkjenningen som FDA har gjort på flere tiår. Beslutningen gir håp til millioner av demenspasienter og deres familier, men har også blitt kraftig kritisert av amerikanske forskere, politikere og forsikringsselskaper, som sier at medisinen ikke har vist seg å være effektiv og er for dyr.

Debatten har ennå ikke startet i Europa og Norge, for her er det ikke ventet at det europeiske legemiddelverket (EMA) vil fatte sitt vedtak om markedsføringstillatelse før i første eller andre kvartal 2022. Den 29. oktober i fjor startet EMA prosessen med å godkjenne legemiddelet i Europa.

Om Aduhelm blir godkjent av EMA, blir den automatisk godkjent i Norge.

Bremser sykdommen

Aduhelm er et humant monoklonalt antistoff som binder aggregerte former av beta-amyloid, et protein som danner amyloid plakk i hjernen hos pasienter med Alzheimer, og som dermed er rettet mot den underliggende sykdommen istedenfor symptomer. De patologiske endringene i hjernen begynner sannsynligvis 10–20 år før symptomdebut.

Aduhelm er ikke en kur mot Alzheimers sykdom, og det reverserer ikke sykdommens progresjon og kan dermed heller ikke kurere Alzheimer, men Biogen sier at det bremser hastigheten som sykdommen utvikler seg i. For den som har fått Alzheimers sykdom betyr dette flere gode år før sykdommen fører til alvorlig svekkelse av kognitive funksjoner som hukommelse og språk.

Biogen og FDA har møtt tiltakende kritikk etter at byrået valgte å slippe Aduhelm på markedet. Blekket hadde knapt tørket på FDA sin markedsføringstillatelse før debatten startet. Kritikken av FDAs vedtak tok to hovedretninger: En rekke forskere stilte spørsmålstegn ved om legemidlet faktisk har effekt på den kognitive tilbakegangen som er hovedkjennetegnet Alzheimers sykdom. Den andre delen av kritikken dreier seg om at Biogen har satt en alt for høy pris.

Usikkerhet om effekt og “sjokkerende bred” indikasjon

I stedet for å bli godkjent på grunnlag av legemidlets effekt - dets evne til å bremse den kognitive svekkelsen hos Alzheimerpasientene - fikk Aduhelm godkjenning under et akselerert program ved å dokumentere at det kan redusere amyloid i hjernen. Dette er en fysisk biomarkør - også kalt et surrogatendepunkt - som lenge har vært knyttet til sykdommen. Godkjenningen kom til tross for innvendinger fra FDAs uavhengige vitenskapelige rådgivere. Tre medlemmer har sagt opp sine stillinger i protest mot FDAs godkjenning.

Selv om Biogens kliniske studier testet ut Aduhelm på alzheimerpasienter som hadde mild kognitiv svikt, innebærer godkjenningen at Aduhelm kan bli brukt på en langt bredere pasientgruppe uten at FDA spesifiserte hvilke subgrupper av pasienter som kunne ha god effekt av behandlingen. I Aduhelms amerikanskepakningsvedlegg begrenses ikke indikasjonen til noen undergruppe av pasienter.

Mange har påpekt at godkjenningen dermed innebærer at alle med en Alzheimerdiagnose i prinsippet kan få forskrevet Aduhelm og noe har beskrevet indikasjonen som “sjokkerende bred”.

Men i forrige uke valgt FDA å snevre inn indikasjonen betydelig slik at kun pasienter med Alzheimers sykdom i tidlig stadium - i tråd med pasientene som deltok i studiene - kan få forskrevet legemidlet.

Biogen må i løpet av ni år ferdigstille en studie som dokumenterer legemidlets kliniske effekt. Klarer de ikke det kan legemidlet bli tatt av ut markedet.

Kan sette Medicare under press

Den andre delen av kritikken dreier seg om det mange mente var en alt for høy pris. Biogen har satt en prislapp på 56 000 dollar - om lag 500 000 kroner - for ett års bruk på en pasientpopulasjon som er svært stor.

Mange i USA ble overrasket da Biogen kort tid etter FDA-godkjenningen i juni gikk ut med prisen på Adulhelm. Dette var langt over forventningene til flere analytikere som antok at prisen skulle bli satt til rundt 10 000 dollar. Den uavhengige non-profit- organisasjonen Institute for Clinical and Economic Review (ICER) har uttalt at en kostnadseffektiv pris vil være i området 2 500 til 8 300 dollar.

5,7 millioner amerikanere har diagnosen Alzheimers og man regner med at om lag 60 000 nordmenn har sykdommen. Forekomsten er raskt økende på grunn av en aldrende befolkning. Kombinasjonen med en bred indikasjon, høy pris og svært stor pasientgruppe som potensielt skal behandles over mange år, har gjort at mange mener at behandlingen kan sette både private- og den offentlige helseforsikringen Medicare under betydelig økonomisk press. Biogen forventer at om lag 80 prosent av pasientene som er kvalifisert for å få Aduhelm vil dette gjennom Medicare.

Medicare kan bruke så mye som 29 milliarder dollar per år på Biogen-legemidlet for å behandle 500 000 pasienter, ifølge en analyse fra Kaiser Family Foundation. Biogen anslår selv at mellom 1 million til 2 millioner amerikanere har milde symptomer på sykdommen, og kan være kandidater for Aduhelm.

Medicare vil om kort tid starte en vurdering som kalles National Coverage Determination Analysis som vil sikre at tilgang til legemidlet bli lik over hele landet. Denne vurderingen kan også innebære at mulighetene for å få forskrevet Aduhelm vil begrenses.

Gransking

Nå har to komiteer i Representantenes hus startet undersøkelser av saksbehandling rundt FDAs godkjenning av Aduhelm og prissettingen av legemidlet. Lovgiverne har blant annet bedt Biogen om å gi dem tilgang til interne dokumenter om legemidlets utvikling og selskapets forhold til FDA. Lovgiverne ba Biogen om alle dokumenter fra 2018 og videre relatert til utviklingen av stoffet, selskapets kommunikasjon med FDA, og planer for prising og kommersialisering, blant andre forespørsler. Biogen er bedt om å svare innen 26. juli.

Den utløsende faktoren for politikergranskingen skyldes en artikkel i bransjeavisen Stat News. I artikkelen beskrives en "hemmelig kampanje" av Biogen, med kodenavn “Project Onyx”, som angivelig har hatt som siktemål å få FDA til å godkjenne legemidlet, selv etter at Biogen valgte å stoppe to store kliniske fase 3-studier i 2019 etter at en uavhengig medisinsk komité anså det usannsynlig at Aduhelm kunne bremse den kognitive nedgangen til Alzheimer-pasienter. Senere ble det gjennomført analyser av et større datasett og en av studiene viste da at en høyere doser Aducanumab kan gi en fordel for pasienter med tidlig Alzheimers sykdom.

Uken før politiker-granskingen startet gikk FDAs fungerende sjef Janet Woodcock til det oppsiktsvekkende skrittet om å anmode ombudsmannen som fører tilsyn med byrået å iverksette en offentlig gransking av FDAs godkjenningsprosess av Aduhelm.

Dagens tilbud til norske alzheimerspasienter

Godkjenningen av Aduhelm er den første godkjenningen av en Alzheimer-behandling fra FDA siden 2003. De tidligere medisinene er de eneste som i dag kan tilbys norske pasienter reduserer symptomene, men reduserer ikke sykdommens progresjon.

Legemiddelbehandlingen som i dag kan tilbys norske pasienter kan bedre noen av symptomene ved Alzheimer, men de har begrenset effekt på kognitiv funksjon, oppmerksomhet, initiativ og hukommelse hos noen av pasientene. De har ingen dokumentert effekt på mild kognitiv svikt og forsinker heller ikke utviklingen av demens.

De mest brukte er kolinesterasehemmerne Aricept (donepezil), Exelon (rivastigmin) og Reminyl (galantamin). De tre legemidlene anses å ha en lik klinisk effekt, men noe ulik bivirkningsprofil.

I følge reseptregisteret bruker om lag 12 500 pasienter disse tre legemidlene. Samtlige har gått av patent og dette gir en lav pris. Det mest brukte legemidlet - donepezil - koster om lag 2 900 kroner per pasient per år. De samlede offentlige kostnadene for legemiddelbehandling av Alzheimers sykdom var i 2020 om lag 37 millioner kroner.

Reseptregisteret inkluderer ikke de som bor på sykehjem. Om lag 40 000 personer bor på sykehjem og trolig bruker 20-30 prosent av sykehjemspasientene kolinesterasehemmere.

Flere legmiddelselskaper kaster seg på

Forskere har lenge ment at å redusere det amloyide proteinet som bygger seg opp i hjernen til Alzheimerpasienter er nøkkelen til å behandle kognitiv tilbakegang fra sykdommen, men teorien er uprøvd.

Like fullt har legemiddelselskaper brukt milliarder av dollar på å utvikle legemidler som angriper disse amyloide avsetningene.

Konkurrenten Eli Lilly & Co. har også utviklet et anti-amyloidforbindelse. Denne heter donanemab og fikk i forrige måned en såkalt breakthrough therapy designation av FDA. Selskapet sier de tar sikte på å søke om en akselerert godkjenning senere i år.

Japanske Eisai Co., sier de går videre med å utvikle sitt andre Alzheimerslegemiddel - lecanemab - som har vist færre bivirkninger og kan være aktuell for å bli brukt som hjemmebehandling. Aduhelm må gis intravenøst på sykehus.

Eisai inngikk et partnerskap med Biogen i 2014 for å utvikle flere Alzheimerlegemidler. I 2017 benyttet Eisai en opsjon på å utvide avtalen til å omfatte Aduhelm. Også lecanemab vil utvikles og selges i partnerskap med Biogen.

Også lecanemab har fått “breakthrough designation” basert på lovende resultater fra en fase 2-studie som inkluderte pasienter med mild kognitiv svikt eller mild Alzheimer.