Vektreduksjon på minst 15 prosent bør bli det sentrale behandlingsmålet for personer med diabetes type 2.

- Jeg er kjempeglad for at det nå slås fast at vektreduksjon den aller viktigste og mest effektive behandlingen av type 2 diabetes og at denne erkjennelsen må få et mye høyere fokus i diabetesbehandlingen.

Det sier Jøran Hjelmesæth til HealthTalk. Hen er leder for Senter for sykelig overvekt ved Sykehuset Vestfold og professor ved Universitetet i Oslo. Han er også leder forNasjonalt råd for ernæring, og er en landets fremste eksperter på behandling av overvekt og fedme. Han tror dette vil endre hvordan vi behandler pasienter med diabetes type 2.

Du kan lese hele Lancetartikkelen her.

Fra et reaktivt glukosefokus- til et offensivt vektfokus

Hjelmesæth forteller at minst 70- 80% av de med diabetes type 2 har overvekt eller fedme.

- Artikkelen slår fast at vi må angripe årsaken til diabetes type 2 fremfor konsekvensene. Forfatterne beskriver dagens behandling av diabetes type 2 som en reaktiv glukosesentrisk tilnærming som først og fremst fokuserer på å forhindre og behandle “nedstrøms metabolske konsekvenser” som hjerneslag og hjerteinfarkt, kronisk nyresvikt og øyesykdommer. Dette er sykdommer som tenderer til å oppstå sent i sykdomsforløpet forteller Hjelmesæth.

En mer lovende strategi er i følge forfatterne å intervenere “oppstrøms” som innebærer å behandle den bakenforliggende årsaken til diabetes type 2 som er overvekt og fedme.

- Jeg er hundre prosent enig med dem og har lenge hevdet at en bedre behandlingsstrategi er å adressere den viktigste bakenforliggende årsaken til diabetes type 2 og de metabolske komplikasjoner som sykdommen medfører - som er overvekt og fedme. Det finnes flere måter å senke blodsukkeret på, men dersom man ikke samtidig reduserer vekten vil man ikke kunne adressere årsaken til sykdommen, sier Hjelmesæth som tror at artikkelen vil endre hvordan pasienter med diabetes type 2 behandles.

Vil være praksisendrende

- For de fleste pasienter med diabetes type 2 bør hovedfokuset i behandling være å håndtere den viktigste underliggende driveren av sykdommen - som er fedme. En slik tilnærming vil ikke bare ha positiv effekt på høyt blodsukker, men også andre fedmerelaterte komplikasjoner, som fettlever, obstruktiv søvnapné, slitasjegikt, høyt blodtrykk og forhøyet blodfettprofil, og dermed ha en mye større innvirkning på personens generelle helse enn bare å håndtere blodsukkeret alene, sier han.

Også 10 prosent varig vektreduksjon er effektivt

Han er enig med forfatterne at en varig vektnedgang på 15 prosent eller mer har stor effekt og er ønskelig, men mener at også en mindre vektnedgang har store positive effekter.

- Forskerne har satt terskelen på 15 prosent vektreduksjon fordi de støtter seg tungt på resultatene fra den britiske DiRECT-studien, sier Hjelmesæth. Studien analyserte effekten av intensiv livsstilsintervensjon hos pasienter med overvekt eller fedme (BMI fra 27-45) som hadde hatt type 2 diabetes i mindre enn 6 år. Resultatene viste at 70 prosent av de som gikk ned 15 kilo eller mer oppnådde remisjon av sin diabetes etter 2 år.

- Jeg tror 15 prosent vektnedgang kan være et litt i overkant ambisiøst mål for mange pasienter, og det er godt dokumentert - blant annet fra DiRECT-studien - at en vektreduksjon på 10 prosent kan bremse utviklingen av sykdommen og gi 60-70 prosent av pasientene diabetesremisjon. Under presentasjonen på EASD var da også andreforfatter Priya Sumithran fra universitetet i Melbourne tydelig på at 10 prosent varig vektreduksjon gir vesentlige fordeler. Men det er korrekt at jo høyere vekttap jo mer remisjon får man, men det er også viktig å sette seg oppnåelige mål. 5-10 prosent varig vektreduksjon er bra men det vi er godt kjent med at større vektreduksjon gir større effekt på metabolsk kontroll og remisjon av diabetes, sier Hjelmesæth.

Trenger hjelp

Fedme er en kronisk sykdom og er forbundet med en rekke negative effekter på helsa, som økt risiko for diabetes 2, hjertesykdom, leversykdom og risiko for tidlig død. Men det er vanskelig å gå ned i vekt og opprettholde vekttapet. - Personer med diabetes type 2 som har overvekt eller fedme må derfor få tilbud om behandling sier han.

I dag får de fleste norske pasientene med fedme tilbud om livsstilsbehandling med fokus på kalorirestriksjon, fysisk aktivitet og hjelp til varig atferdsendring.

- Men for mange har livsstilsbehandling, eller slanking på egen hånd, liten varig effekt. Veldig mange klarer å gå ned 15 prosent eller mer i vekt, men utfordringen er å holde den lavere vekten. Fedme er en kronisk sykdom og pasientene derfor trenger ofte mer hjelp, sier han.

Anbefaler å ta i bruk effektive legemidler

Intervensjonen som gir størst varig vekttap er fedmekirurgi. Forfatterne av Lancet-artikkelen skriver at til tross for at prosedyren har store fordeler er dette en kompleks kirurgisk prosedyre som neppe er aktuell eller skalerbar som bærebjelken for en befolkningsdekkende intervensjon for å oppnå varig vektnedgang. I stedet anbefaler de å ta i bruk effektive legemidler.

Lancet artikkelen diskuterer de forskjellige legemiddelbehandlingene som er godkjent av en eller flere regulerende legemiddelmyndigheteter for kronisk vektkontroll. Dette er:

• Mysimba (naltrekson-bupropion)
• Saxenda (liraglutid 3,0 mg)
• Wegovy (semaglutid 2,4 mg)

Virkestoffet i Saxenda - liraglutid - er det samme som i diabetesmedisinen Victoza, men i ulik dosering. Slankelegemidlet inneholder 3,0 mg liraglutid, men diabeteslegemidler har 1,8 mg dosering.

Salget øker kraftig

I Norge er kun Xenical, Mysimba og Saxenda godkjent, de har også individuell refusjon for pasienter med fedme. Det betyr at fastlegen må søke HELFO om individuell refusjon. Om de innvilger dette får pasienten medisinen på blå resept. Fastleger kan skrive ut resept på disse to legemidlene til pasienter med en BMI over 30 eller har en BMI på over 27, og i tillegg en vektrelatert tilleggstilstand, som høyt blodtrykk, diabetes type 2, nattlig pustestopp/søvnapne eller høye nivåer av fett i blodet. Under disse forutsetningene vil HELFO innvilge søknaden om individuell refusjon.

Slankelegemidlene fungerer slik at de demper sult og suget etter mat og øker metthetsfølelsen. To problemer som mange med overvekt sliter med.

Tall fra Apotekforeningen viser at salg av de tre slankemidlene Xenical, Mysimba og Saxenda har økt kraftig de siste årene.

Tallet på innvilgede refusjonssøknader er nesten tre ganger så høyt hittil i år som i hele fjor.

Ukentlig behandling med semaglutid 2,4 mg (Wegovy) ble godkjent av FDA i juni i år, men har foreløpig ikke markedsføringstillatelse i Europa og Norge, her er bare en lavere dose - 1 mg gitt subkutant en gang i uken - godkjent til behandlingen av diabetes type 2. I tillegg er det flere legemidler på vei som ennå ikke er godkjent av en regulerende myndighet blant annet det lovende legemidlet tirzepatide som er et helt nytt behandlingskonsept.

Fedemkirurgi gir vektreduksjon på 25 til 30 prosent.

- Det er godt dokumentert at fedmekirurgi gir både umiddelbare og vedvarende fordeler for pasienter med diabetes type 2 og fedme. Fedmekirurgi gir typisk en nedgang i vekten på 25 til 30 prosent. Vi ser at behovet for glukosesenkende legemidler reduseres bare få dager etter operasjonen og forbedrer en rekke helseindikatorer på lang sikt. I en egen studie som snart skal publiseres ser vi dessuten at bare fem uker etter operasjon med 10-12 prosent vektreduksjon er ⅔ av fettet i leveren borte. Dette påvirker insulinfølsomheten og fører til diabetesremisjon. Fettlever er en svært oversett sykdom, sier Hjelmesæth.

Wegovy er et paradigmeskifte

Med Mysimba og Saxenda oppnår pasientene i gjennomsnitt et vekttap på om lag 5%. Studier av semaglutid 2,4 mg (Wegovy) og tirzepatide har dokumentert en 15 prosent vektreduksjon hos mer enn 25% av deltakerne med T2D, og nær normalisering av blodsukkerkontrollen hos de fleste deltakerne.

- Det er et paradigmeskifte at vi med Wegovy har fått et legemiddel som kan gi gjennomsnittlig 10 prosent vektreduksjon mer enn placebo. Halvparten av pasientene får dermed mer enn 10 prosent vektreduksjon. Med det viktigste med disse legemidlene er at de bidrar til at man holder vekta, sier Hjelmesæth.

Livstilsendring er helt nødvendig

Han understreker at fedmeoperasjon eller legemiddelbehandling kommer i tillegg til livsstilsendring. Uten at man endrer livsstilen - og spesielt spiser mindre - vil ikke behandlingen alene gjøre at man går ned i vekt og holder vekta.

-Det er fortsatt slik at hvis du spiser som før så går du ikke et gram ned i vekt. Så det er kun de som kjenner på metthetsfølelsen som legemidlet gir og spiser mindre som får effekt av medisinen. Så spiser du som før så virker ikke denne medisinen, det er slettes ingen mirakelmedisin og den kan ha ubehagelige bivirkninger, forklarer han.