Historisk vedtak: Beslutningsforum sier JA til den første genterapien

Dette er første gang Beslutningsforum innfører en genterapi. Den første pasienten kan få behandling allerede den 15. mai.

Det forteller Cathrine Lofthus som er leder av Beslutningsforum og administrerende direktør i Helse Sør-Øst til HealthTalk. Luxturna er en engangsbehandling som er ment å vare livet ut for pasientene som behandles, men Lofthus sier at det er usikkerhet knyttet til langtidseffekten samtidig som legemidlet er svært kostbart. I en studie med 31 pasienter er det vist at Luxturna forbedrer funksjonelt syn, det vil si pasientens evne til å navigere gjennom ulike hindringer, særlig ved svak belysning. Denne forbedringen er vist å vedvare i minst 4 år. Det er imidlertid kun en liten del av netthinnen som blir behandlet med Luxturna, og det er ikke kjent i hvilken grad pasienter som er behandlet vil oppleve synstap på lang sikt.

- Vi trenger mer effektdata og vedtaket forutsetter at pasientene som blir behandlet med Luxturna i Norge skal inngå i et kvalitetsregister og vi krever at Novartis må komme tilbake til Beslutningsforum med mer data på langtidseffekt senest innen fire år, sier Lofthus.

- 27. april i fjor vedtok Medicinrådet å innføre Luxturna som standardbehanding i Danmark basert på en prismodell der helseregionene betaler for legemidlet i avdrag i stedet for hele beløpet på en gang - og at de kun betaler for behandlinger som har en vedvarende effekt. Pasientene skal nemlig til kontroll på fastsatte tidspunkter, og hvis det viser seg at legemidlet ikke har den ønskede effekt så skal de etterfølgende avdragene ikke betales. Dersom legemidlet virker, er prisen den samme som ved det tidligere tilbudet. Var det en slik prismodell som Beslutningsforum sa ja til?

- Det ligger ikke en slik avtale til grunn i vårt vedtak. Vi kjøper denne behandlingen til en rabatt forteller Jan Frich som er viseadministrerende direktør i Helse Sør-Øst.

Fremdeles en svært høy pris

Barn med retinal dystrofi er født svaksynte og blir blinde i ung alder. Nå kan de redde synet med genterapi.

Beslutningsforum sa i mars i fjor nei til å innføre Luxturna. Begrunnelsen for avslaget var at prisen som Novartis tilbød “var alt for høy”. Beslutningsforum var også i tvil om at effekten av engangsbehandlingen var langvarig. HealthTalk har tidligere avdekket at Novartis nå har vært i nye prisforhandlinger med sykehusinnkjøp. I forhandlingene har Novartis gitt så store rabatter at Beslutningsforum konkluderte at behandlingen var kostnadseffektiv og kunne si ja til at norske pasienter kan få den avanserte genbehandlingen. - Det har vært bevegelse i forhandlingene. Legemiddelfirmaene har mulighet til at en del detaljer rundt avtalene ikke skal offentliggjøres av forretningsmessige årsaker og vi må forholde oss til det og kan derfor ikke gå ut med detaljer i avtalen. Prisen er fremdeles svært høy, men vi har kommet fram til en helthetsvurdering at vi innfører Luxturna nå men som en betinget beslutning som innebærer at Novartis må komme tilbake med nye kliniske data innen fire år.

– I dag er vi først og fremst glade for at forhandlingene med Sykehusinnkjøp har ledet frem, og at pasienter med denne progressive sykdommen får tilgang til behandlingen de trenger. Dagens beslutning viser en lovende fremtid for behandling av sjeldne øyensykdommer, med arvelig mutasjon i RPE65-genet, sier Veronika Barrabés, Country Manager i Novartis.

– Samtidig har dette vært en tidkrevende prosess, som illustrerer at det norske beslutningssystemet ikke er godt nok rigget for å møte den nye generasjonen av genterapier og avanserte legemidler. Vi trenger mer smidige og fleksible løsninger, dersom vi skal sikre pasientene rask tilgang til behandling, sier Barrabés.

Blir blinde i ung alder

Luxturna er en genterapi til behandling av synstap på grunn av arvelig retinal dystrofi som skyldes mutasjoner i RPE65-genet. Mennesker med RPE65-mutasjoner er født svaksynte og blir blinde i ung alder. Når tilstanden diagnostiseres i barndommen, vil den alltid føre til blindhet innen voksenalderen. En genetisk test er nødvendig for å bekrefte at synstapet er forårsaket av mutasjoner i RPE65-genet.

Disse mutasjonene hindrer netthinnen i å lage et protein som er nødvendig for synet. Virkestoffet i Luxturna er et modifisert virus som inneholder en normal kopi av RPE65-genet. Luxturna injiseres under netthinnen og tilfører en fungerende kopi av RPE65-genet, som erstatning for det muterte genet. Etter injeksjonen leverer viruset genet til cellene i netthinnen slik at denne normale genkopien kan brukes til å produsere det manglende proteinet. Pasienten må ha tilstrekkelig med levedyktige netthinneceller for å kunne få behandling med Luxturna.

Kan unngå blindhet

– At Luxturna blir tilgjengelig i Norge, innebærer at unge mennesker med en sjelden form for arvelig netthinnesykdom kan unngå å bli blinde i ung voksen alder. Å unngå blindhet er av stor betydning for å kunne leve et selvstendig liv og ikke bli isolert og avhengig av andres hjelp. Så fort Luxturna kommer til sykehusapoteket, kan vi på Øyeavdelingen på Oslo universitetssykehus behandle den første pasienten, sier Ragnheidur Bragadottir, overlege og førsteamanuensis ved Oslo universitetssjukehus (OUS).

I følge Beslutningsforum er det i dag 8 pasienter som aktuelle for behandling med Luxturna og det forutsettes at 4 pasienter per år får behandlingen. Senere er det aktuelt å behandle 1 pasient per år. Samlede budsjettkostnader før rabatt fra Novartis (maks AUP) er beregnet til 35 millioner kroner inklusive moms. I etterfølgende år vil det være en total årlig budsjettkonsekvens på i underkant av 9 millioner kroner før rabatt.

Ut over Luxturna finnes det ingen behandling i Norge som kan bremse synstapet ved arvelig retinal dystrofi. Alternativet til genterapi er er optimalisering av synsrestfunksjonen gjennom ulike synshjelpemidler og hjelp til mestring av synshandicap - såkalt best supportive care - BSC.

Kliniske studier av Luxturna har vist god effekt av denne genterapien. Etter behandling kunne 62 % av pasientene navigere rundt i en labyrint ved den laveste lyssettingen (skumringslys), mot 0 % i kontrollgruppen som ikke hadde fått behandling.

I sin kostnads-nytte-analyse vurderer Legemiddelverket at merkostnaden per vunnet kvalitetsjustert leveår (QALY) for Luxturna sammenliknet med BSC er 2,4 millioner kroner.

Yescarta fikk nei

Celleterapien Yescarta for behandling av diffust storcellet B-celle lymfom, primært mediastinalt B-celle lymfom var også opp til behandling for andre gang. Hva var beslutningen her?

Konklusjonen er at vi sier nei til å innføre denne behandlingen nå. Det er fortsatt usikkerhet om langtidseffekten og prisen er for høy i forhold til behandlingsnytten. Her vil vi legge opp til nye diskusjoner om pris med selskapet (Gilead. red.anm.). Her foreslo produsenten en prismodell som Beslutningsforum ikke kunne akseptere, sier Jan Frich. - Vi har bedt Sykehusinnkjøp å gå inn i nye forhandlinger med produsenten. Det var krevende diskusjoner i Beslutningsforum knyttet til hvilke prismodeller vi kan akseptere og vi har hatt etiske diskusjoner knyttet til forslagene som ligger på bordet.

Usikkerhet om langtidseffekten er en utfordring som vi og legemiddelfirmaene må eie sammen

-Nå kommer det som mange beskriver som en flodbølge av nye avanserte legemidler til godkjenning i den Europeiske legemiddelbyrået (EMA) og til vedtak i Beslutningsforum. I tillegg til Luxturna og Yescarta er dette blant annet genterapien Zolgensma som med en prislapp på 20 millioner kroner per behandling er “verdens dyreste legemiddel”, samt andre CAR-T legemidler - Tecartus og Abecma- for behandling av blodkreft. Har vi et beslutningssystem som er i stand til å innføre disse nye kostbare legemidlene?

-Ja det mener vi. Det som er utfordringen med de nye behandlingene som genterapi og celleterapi er usikkerheten knyttet til langtidseffekten. Dette er en utfordring som vi og legemiddelfirmaene sammen må eie, og som således reiser noen utfordringer. Men det at vi innfører Luxturna nå er jo et uttrykk for at systemet er i stand til å håndtere denne typer ny behandling, sier Jan Frich. -jeg vil legge til at vi jobber hele tiden med å utvikle oss og jobber med å finne løsninger som kan muliggjøre innføringen av persontilpasset medisin men også å ta ut behandling som viser seg å ikke ha den tilsiktede effekten, sier Lofthus.

Ja til nytt legemiddel mot prostatakreft

Beslutningsforum valgte også å innføre antihormonbehandlingen Nubeqa (darolutamid) til behandling av kastrasjonsresistent ikke-metastatisk prostatakreft (nmCRPC), som har høy risiko for å utvikle metastatisk sykdom.

Grunnlaget for vedtaket er fase 3-studien ARAMIS. Den viser at Nubeqa øker samlet overlevelse signifikant hos menn med prostatakreft som ikke reagerer på hormonterapi og som har høy risiko for å utvikle metastaserende sykdom.

Basert på innspill fra klinikere antar Legemiddelverket at det i Norge vil være om lag 50-100 nye pasienter med nmCRPC årlig som er aktuelle for behandling med Nubeqa eller tilsvarende andregenerasjons antiandrogen i kombinasjon med androgen deprivasjonsterapi (ADT).

Ingen norske pasienter har ikke vært med i ARAMIS-studien, men professor og uroonkolog Jan-Erik Damber ved Sahlgrenska universitetssykehus har vært en av de svenske hovedutprøverne. Han har hatt en rekke pasienter som har deltatt i studien. Da vi intervjuet ham under ESMO2o forteller han:

- Andelen pasienter som var i live etter tre år var 83 prosent i darolutamid-gruppen og 77 prosent i placebogruppen. Risikoen for død i darolutamid-gruppen var 31 prosent lavere enn i placebogruppen, sier Damber.

Han forteller også at median metastasefri overlevelse var signifikant lengre blant pasientene som fikk darolutamid (40,4 måneder) enn de som fikk placebo (18,4 måneder) - altså i overkant av to år.

- Dette er tall som en ganske sammenfallende med tilsvarende studier til Erleada (apalutamid) og Xtandi (enzalutamide) og representerer et gjennombrudd innen behandlingen av prostatakreft. Det er sjelden man ser studier med så stor effekt på pasienter så sent i sykdomsforløpet, sier Damber.

- Dataene fra studien viser at det er en betydelig fordel å starte behandlingen tidlig i sykdomsforløpet i stedet for å vente til metastasene har oppstått, forteller han.

Her er de andre vedtakene i dagens Beslutningsforum

Disse metodene fikk ja

Kateterbasert implantasjon av aortaklaffer kan benyttes i behandling av pasienter med alvorlig aortastenose ved sykehus som allerede utfører hjertekirurgi.

Gilteritinib (Xospata) innføres til behandling av FLT3-mutert refraktær eller residiverende akutt myelogen leukemi (AML). 3. Det skal gjøres en ny vurdering etter senest to år. Legemiddelfirmaet må levere en oppsummering av langtidsdata og ytterligere data som er samlet inn som grunnlag for en ny vurdering i Beslutningsforum for nye metoder.

Brentuksimabvedotin (Adcetris) i kombinasjon med cyklofosfamid, doksorubicin og prednisolon innføres til førstelinjebehandling av voksne pasienter med systemisk anaplastisk storcellet lymfom (sALCL).

Darolutamid (Nubeqa) innføres til behandling av voksne menn med ikkemetastatisk, kastrasjonsresistent prostatakreft (nmCRPC), som har høy risiko for å utvikle metastatisk sykdom.

Meksiletin (Namuscla) innføres til behandling hos voksne pasienter med nondystrofiske myotone forstyrrelser.

Disse metodene fikk nei

Intravenøs immunoglobulin innføres ikke til behandling av PANS og PANDAS hos barn. Dokumentasjonsgrunnlaget for behandlingen er svært begrenset og av lav kvalitet, samt at det er usikkerhet om klinisk nytte av behandlingen.

Akromionreseksjon ved impingementsyndrom i skulder skal som hovedregel ikke tilbys som behandling for impingementsyndrom.

Klormetin (Ledaga) innføres ikke for utvortes behandling av mycosis fungoidestype kutan T-cellelymfom hos voksne pasienter. 2. Tilgjengelig dokumentasjon er mangelfull, det er ikke vist mereffekt av Ledaga sammenliknet med annen behandling og prisen er høy

Nivolumab (Opdivo) innføres ikke til behandling av voksne pasienter med inoperabelt avansert, tilbakevendt eller metastatisk spiserørskreft av typen plateepitelkarsinom etter tidligere behandling med fluoropyrimidin- og platinabasert kjemoterapi.

Esketamin (Spravato) innføres ikke til bruk ved behandlingsresistent depresjon.

Daratumumab (Darzalex), bortezomib, talidomid og deksametason innføres ikke til forbehandling (induksjon) av voksne pasienter med nydiagnostisert myelomatose som er aktuelle for autolog stamcelletransplantasjon. Med tilgjengelig dokumentasjon er det ikke mulig å vurdere relativ effekt mellom ulike behandlingsalternativer. Forbehandling (induksjon) med daratumumab har for høy pris sammenlignet med andre tilgjengelige kombinasjonsbehandlinger.