Babyer og eldre oftest feilmedisinert

Haukeland universitetssjukehus er under etterforskning etter at en mann i 50-årene døde etter å ha fått en for høy dose med cellegift. Pasienten fikk ti ganger mer cellegift enn han skulle ha. Dødsfallet blir undersøkt av politiet, Helsetilsynet og sykehuset selv. Dødsfall som på Haukeland nylig er sjeldne, men feilmedisinering skjer flere ganger om dagen ved norske sykehus.

Det er imidlertid ikke sjelden at feilmedisinering forekommer ved norske sykehus. Stipendiat Alma Mulac ved Farmasøytisk institutt ved Universitetet i Oslo har undersøkt hendelser i meldesystemet for behandlingsfeil ved sykehusene i løpet av en gitt periode.

Fem per dag

Hun fant at det ble rapportert inn nesten 3.500 tilfeller av feilmedisinering i 2016 og 2017. Det tilsvarer bortimot fem tilfeller per dag, skriver nettavisen Titan ved Universitetet i Oslo.

– Av disse mistet 27 personer livet etter feilmedisinering. Vi kan likevel ikke si sikkert at det var medisineringen som var dødsårsaken i alle tilfellene, siden noen av pasientene var kritisk og akutt syke, sier Mulac.

I tillegg fikk 177 personer alvorlige skader som krevde kirurgi, intensivbehandling, forlenget sykehusopphold eller permanente skader ifølge stipendiaten.

De eldste og de yngste

To grupper peker seg ut som mest utsatt: Pasienter over 65 år og barn i sitt første leveår. De eldre pasientene er sårbare fordi de ofte bruker flere medikamenter enn andre. Babyer fordi medisinene til så unge pasienter må tilpasses kroppsvekten til det enkelte barnet, noe som gir økt risiko for feil.

Blodfortynnende medisiner er behandlingen hvor det oftest går galt, og feilmedisinering skjer ofte i forbindelse med kirurgiske inngrep. Pasienter som skulle hatt blodfortynnende, fikk det ikke, medisineringen startet opp for sent eller ble avsluttet for tidlig. Andre fikk for høye doser, eller de skulle ikke hatt blodfortynnende, skrev Norsk pasientskadeerstatning i en gjennomgang av feilbehandlingssaker for tre år siden.

Antibiotika og medikamenter som virker på nervesystemet, er andre legemidler som oftest blir brukt feil. Sammen utgjør de tre medisintypene 60 prosent av alle medholdssakene hos NPE.

To-stegs-kontroll

Sammenlignet med andre land skjer feilen ved norske sykehus oftere i utdelingsfasen. Stipendiat Mulac viser til at mange andre land har egne farmasøyter på sykehusene som kontrollerer forskriving og utdeling, på samme vis som to-stegs-kontrollen man møter på et vanlig apotek. Hun mener en slik ordning ville føre til færre tilfeller her i landet.

Dessuten tar hun til orde for en ordning der legemiddel og pasient får hver sin strekkode som hører sammen, såkalt lukket legemiddelsløyfe. Ved å skanne pasientens armbånd, kan man sikre at utdeling av medisinen blir riktig.

Meldesystemet for spesialisthelsetjenesten ble lagt ned i fjor. Det finnes fortsatt regionale og lokale meldeordninger, og alvorlige hendelser skal rapporteres til Statens helsetilsyn og Statens undersøkelseskommisjon.