Daniel Heinrich: - Vi må genteste alle prostatapasienter som har kreft med spredning

Intervjuet tar for seg ny og innovativ behandling av blære-, nyre- og prostatakreft.

Blærekreft - økt overlevelse med immunterapi etter cellegift

Innen behandling av blærekreft har det kommet noen viktige avklaringer den siste tiden. Vi skal starte med cellegift i behandlingen av blærekreft med spredning. Vi skal ikke begynne med immunterapi. Det er stor enighet om dette i fagmiljøet. Men på ASCO 2020 i sommer ble det lagt frem en studie - Javelin Bladder 100-studien - som viser at rett etter cellegiftbehandlingen er avsluttet skal vi - såfremt cellegiftbehandlingen har hatt effekt - starte behandling med immunterapi, i dette tilfellet avelumab, sier Heinrich.

- Rett før ESMO kom det dessuten en pressemelding om et nytt legemiddel som heter enfortumab vedotin-ejfv (PADCEV). Mye tyder på at denne behandlingen innen overskuelig fremtid blir standard tredjelinjebehandling, etter at cellegift og immunterapi ikke lenger har effekt, forteller Heinrich.

I en studie forbedret dette legemidlet totaloverlevelsen (OS) med 30 prosent reduksjon i risiko for død. PADCEV forbedret også progresjonsfri overlevelse (PFS) med 39 prosent.

Må genteste alle prostatapasienter som har kreft med spredning

Heinrich forteller at også innenfor prostatakreft har det skjedd mye. - På ESMO 2019 ble de første dataene fra PROFound studien presentert. Her ble det testet et legemiddel - Olaparib - som krever en genanalyse av svulstvevet før man bestemmer seg om denne behandlingen kan være aktuell. Nå er det lagt frem endelige overlevelsesdata på dette legemidlet, og det ser ut til at det er noen genetiske mutasjoner som gjør at behandling med PARP-inhibitoren Olaparib gir god effekt, mens andre genforandringer man har testet legemidlet på ikke gir like gode effekt, sier Heinrich.

Analysen av fase III-studien PROFound ble fremlagt søndag (Abstrakt 610O) på den virtuelle ESMO-kongresen under presidential symposium. PROFound-studien analyserte pasienter med prostatakreft som ikke reagerer på hormonterapi og som har høy risiko for å utvikle metastaserende sykdom, med minst en endring i BRCA1-, BRCA2- eller ATM-genenene. De som ble behandlet med olaparib, sammenlignet med en behandling med enzalutamid – eller abirateron plus prednison hadde 31 prosent redusert risiko for død (OS).

For få dager siden fikkOlaparib anbefaling av EUs ekspertpanel for godkjenning av legemidler - CHMP - som har anbefalt at medisinkombinasjonen får markedsføringstillatelse i Europa for BRCA-mutert metastatisk kastrasjonsresistent prostatakreft. Anbefalingen baserer seg på resultatene fra fase 3 studien PROfound som er publisert i The New England Journal of Medicine. Menn med genfeil i BRCA2 har klart økt risiko for prostatakreft, estimert til rundt 20 ganger økt risiko før 60 års alder, sier Statens legemiddelverk.

- I samme kategori - der man trenger en gentest av svulsten - vil jeg også nevne ipatasertib som i kombinasjon med abiraterone har blitt testet i førstelinjebehandling av menn med metastatisk kastrasjonsresistent prostatakreft som mangler et kreftundertrykkende protein i kreften som heter PTEN, sier Heinrich.

30-50 prosent av pasientene kan ha nytte av dette legemidlet. Resultatene fra fase 3-studien IPATential150 var positive, men er litt premature siden vi mangler overlevelsesdata (OS), sier han.

IPATential150 studien viser at med en median oppfølgingstid på 19 måneder var progresjonsfri overlevelse (PFS) 18,5 måneder for de som fikk ipatasertib mens overlevelsen blant de som fikk placebo/abiraterone var 16.5 måneder.

- Det er viktig å få med seg - som IPATential150 og PROFOUND studiene forutsetter at vi gentester alle prostatakreftpasienter før de starter på behandlingen av metastatisk sykdom. Det har også ESMO slått fast i sine nye retningslinjer. Det er evident at tumorbiologi har en stor betydning for valg av behandling, og gentesting er en selvfølgelighet i moderne kreftbehandling, sier Heinrich. Han oppfordrer nå alle kolleger om å tilby prostatapasienter en gentest av kreften før de starter behandlingen av metastatisk sykdom.

Ved å kartlegge genetiske særtrekk i en kreftsvulst, kan kreftlegene skreddersy behandlingen til den enkelte pasients kreftsykdom. Dette kalles gentesting eller mer presist NGS-testing som står for Next Generation Sequencing. Metoden gir økt overlevelse, mindre bivirkninger og bedre behandling. NGS gjør det mulig å sekvensere et stort panel av gener på kort tid. Teknologien er gullstandarden i kreftdiagnose, men det foreligger fortsatt ingen nasjonale retningslinjer for hvordan NGS bør anvendes i onkologisk praksis.

Det å få etablert genpaneltestnig for kreft var allerede i 2018 en del av oppdraget fra helseminister Bent Høie til helseforetakene, men ennå foreligger det altså ikke en nasjonal plan for implementering.

En revolusjon i behandlingen av nyrekreft

- For to og et halvt år siden startet det jeg vil beskrive som en revolusjon i behandlingen av pasienter med nyrekreft da det ble påvist en betydelig effekt av å starte kombinasjonsbehandling med immunterapi som førstelinjebehandling. Den kan enten foregå i form av to immunterapier - nivolumab og ipilimumab - eller med en immunterapi i kombinasjon med en tyrosinkinasehemmer (TKI), sier Heinrich.

- På ESMO fikk vi nok en gang en positiv studie - CheckMate -9ER studien - som ble gjort med nivolumab og cabozantinib - en TKI - der placebo var sunitinib som er den gamle standardbehandlingen. Alle disse studier har brukt sunitinib som kontrollarm. Det er bra for da vet vi at det er samme studiepopulasjon og sammenlignbare resultater i kontrollarmen, sier Heinrich.

I tillegg til å redusere risikoen for død med 40 prosent, viser dataene fra CheckMate -9ER at pasientene som får nivolumab + cabozantinib har dobbelt så lang progresjonsfri overlevelse (PSF) som de som kun får sunitinib: 16,6 måneder versus 8,3 måneder.

Terapiområde i rask endring

Terapiområdet er i rask endring og det er nå to behandlingsalternativer som norske sykehus kan tilby norske pasienter med avansert eller metastatisk nyrecellekarsinom.

Bristol Myers Squibb har allerede en immunterapi-kombinasjon som er godkjent av Beslutningsforum for behandling av nyrekreft - immunterapikomboen nivolumab + ipilimumab (CheckMate 214 studien). På kort tid har denne kombinasjonsbehandlingen blitt standard førstelinjebehandling for pasientene med intermediær eller høy risiko.

I tillegg har Beslutningsforum nylig sagt ja til immunterapien pembrolizumab (Keytruda) fra MSD i kombinasjon med TKI-hemmeren axitinib (Inlyta). Men denne kombinasjonsbehandlingen kan enn så lenge bare gis til pasientene med god prognose/gunstig risikoprofil. Til pasienter med intermediær eller høy risiko kan behandlingen tas i bruk fra neste anbud, som er under forberedelse. Så foreløpig er det bare nivolumab + ipilimumab som kan gis til de med intermediær eller høy risiko.

- Det er en fordel å få flere behandlingsalternativer som vi tror er ganske likeverdige. Det er godt nytt for myndighetene for da kan vi sette dem opp mot hverandre i en anbudskonkurranse slik at vi bruker minst mulig penger for å få mest mulig behandlingseffekt. Disse kombinasjonsbehandlingene gir pasientene flere leveår med god livskvalitet siden de har begrensede bivirkninger, sier Heinrich.

Nytt nyrekreftlegemiddel på vei

Er det noen tidligfase-studier som du vil trekke frem?

-Det er mange gode fase I/II-studier på ESMO, men jeg vil særlig nevne frem et eksperimentet nyrekreftlegemiddel. Det er en HIF-2α inhibitor som har fått navnet MK-6482. HIF-2α molekylet spiller en sentral rolle i veksten av nyrekreft og metastaser i nyrekreft, forteller Heinrich.

En studie som ble presentert på ESMO viser at MK-6482 fra MSD krympet svulsten hos 36% av pasientene. Ytterligere 38% av pasientene oppnådde stabil sykdom, noe som betyr at svulstene deres hadde sluttet å vokse. Studien som inkluderte 61 pasienter viser at det tar minst tre måneder før pasientene får effekt av behandlingen og for noen pasienter tar det mer enn ett år (62 uker) før de begynner å respondere på behandlingen. Median tid til respons var nesten syv måneder. Etter ett år viste studien at MK-6482 hadde avverget kreftprogresjon (PFS) hos nesten alle - 98 prosent - av pasientene som var med i studien.

-Nå skal dette legemidlet testes i to store fase 3 studier. En studie er allerede i gang og den andre starter rett over nyttår. Begge studiene kommer til å inkludere norske pasienter. Det er vi er veldig glade for. Jeg tror MK-6482 om noe tid vil bli lagt til vårt behandlingsarsenal slik at enda flere pasienter får tilgang til det, sier Daniel Heinrich.