Lungekreft: Professor Åslaug Helland oppsummerer ESMO 2020

Åslaug Helland er overlege på Radiumhospitalet og professor ved Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo. Hun er en av landets fremste leger innen behandling av lungekreft.

I dette intervjuet forteller hun også om to norske studier:

• Oppfølgingsstudien av THORA-studien - ACHILES. En forskerinitiert nordisk studie som undersøker om immunterapi med PD-L1-hemmeren atezolizumab gitt etter standard behandling med cellegift og strålebehandling forlenger overlevelsen for pasienter med småcellet lungekreft i begrenset stadium.
• IMPRESs Norway som anvender legemidler utenfor indikasjon. som vil være svært relevant for pasienter som tester for genmutasjoner i kreften.
  

Ny ALK-hemmer

- Hva er etter din mening de viktigste studiene på ESMO?

Det er lagt frem flere studier med neoadjuvant immunterapi - der man gir pasientene immunterapi før operasjon - som har vist lovende resultater. Men studiene har inkludert relativt få pasienter, så så det må mer forskning til i form av større studier, sier Åslaug Helland.

Jeg vil også trekke frem CROWN-studien med lorlatinib som er en ny ALK-hemmer der man har sammenliknet effekten mot crizotinib som var den første ALK-hemmeren som ble tatt i bruk i behandlingen i Norge. CROWN-studien viser at Lorlatinib er mer effektiv, sier Helland.

Studien viser at lorlatinib øker progresjonsfri overlevelse (PFS) blant tidligere ubehandlede pasienter med avansert ALK-mutert ikke-småcellet lungekreft i forhold til crizotinib.

Lorlatinib forbedret signifikant PFS hos ikke tidligere behandlede pasienter med avansert ALK-positiv ikke-småcellet lungekreft i forhold til crizotinib (placebo). PSF for lorlatinib var etter 12 måneder 78 prosent mens den var 39 prosent med crizotinib.

- Vi vet også at lorlatinib også har effekt etter at pasienten har fått crizotinib, sier Helland.

Om lag 2-5 % av pasientene med ikke-småcellet lungekreft har den spesielle genforandringen kalt ALK-mutasjon.

- Ikke-småcellet lungekreft er en diagnose med en rekke subgrupper av diagnose med endringer i genet som ALK EGFR og ROS1. Vi ser at mange av studiene dreier som å teste ut målrettede legemidler som nettopp angriper angriper disse genforandringene?

- Lungekreft deles inn i to hovedtyper, småcellet og ikke småcellet. 15% av alle lungekrefttilfeller er småcellet. Den ikke-småcellede varianten utgjør 85%, og her er det en rekke undergrupper av pasienter som har det som kalles drivermutasjoner som er genforandringer i kreften som driver kreften. Det er utviklet effektive medikamenter mot mange av disse driverne. Det er godt nytt at det nå kommer en ny generasjon legemidler for pasienter med endringer i genet for ALK sier Helland.

Økt stråledose øker overlevelsen og gir ikke dårligere livskvalitet

- Vi må jo være litt patriotiske. Professor Bjørn Henning Grønberg la frem nye data fra THORA-studien. Hva vil du si om dette?

- Hovedstudien ble presentert på verdens største kreftkonferanse ASCO i sommer - der han holdt et av hovedforedragene. Det er hele lungekreftmiljøet i Norge stolte av. - THORA-studien viste at pasientene som fikk høyest stråledose gjorde det best, de fikk 50 prosent høyere overlevelse enn de som fikk standard stråledose. Med høyere stråledose kan man selvsagt bli bekymret for at bivirkningene blir mye større. Det Grønberg presenterte på ESMO er en studie som dokumenterer at økt stråledose derimot ble godt tolerert og ikke gir en dårligere livskvalitet. Så i sum gir økt stråledose betydelig høyere overlevelse uten at det gir flere eller sterkere bivirkninger. De er et viktig funn, sier Helland.

ACHILES - oppfølgeren til THORA

- Vi har nå en ny oppfølgingsstudie til THORA-studien. Det er en forskerinitiert nordisk studie støttet av Roche som heter ACHILES.

I denne studien undersøker vi om immunterapi med PD-L1-hemmeren atezolizumab gitt etter standard behandling med cellegift og strålebehandling forlenger overlevelsen for pasienter med småcellet lungekreft i begrenset stadium. Placebogruppen mottar kun strålebehandling. I denne studien er det mulighet til å gi den høye stråledosen på 60 Gy som var så effektiv i THORA-studien. Formålet med ACHILES er å undersøke om adjuvant behandling med immunterapi etter strålebehandling forlenger overlevelsen hos pasienter med småcellet lungekreft i begrenset stadium. Det er for tidlig å si noe om effekten, men behandlingen ser ut til å bli godt tolerert, sier Helland.

Økte bevilgninger øker overlelvelsen

- Så ser vi en svensk studie som viser en klar sammenheng mellom det et land bruker på kreftlegemidler og overlevelsen til lungekreftpasientene?

- Dette er en interessant metaanalyse der man ikke har sett på effekten av konkrete legemidler - snarere effekten av hvor mye et land bruker på nye effektive legemidler. Studien viser at for lungekreft er det en klar positiv sammenheng mellom hvor mye penger som brukes på nye legemidler og den totale pasientoverlevelsen.

Hva tror du dette skyldes?

- Vi vet at de nye legemidlene er svært effektive for mange med lungekreft, så det er ikke overraskende at land som tar disse i bruk raskt kan vise til en bedre pasientoverlevelse. Lungekreft er en pasientgruppe med en dårlig prognose og der gjør et lands betalingsvillighet utslag, sier Helland.

Genomisk test av kreften er gullstandarden

ESMO la frem nye Europeiske retningslinjer for gentesting av kreft - såkalt Next Generation Sequencing (NGS). Åslaug Helland tror at dersom disse retningslinjene blir implementert i Norge vil det raskt komme pasientene til gode.

Teknologien er gullstandarden i kreftdiagnostisering, men det foreligger fortsatt ingen nasjonale retningslinjer for hvordan NGS bør anvendes i behandlingen av kreftpasientene.

- I standard utredning av ikke-småcellet lungekreft som ikke er plateepitelkarsinom tester vi allerede for mutasjonene EGFR, ALK og ROS1. For pasienter med disse krefttypene kan vi sette inn effektive legemidler som er godkjente og refundert.

IMPRESs-studien tester 500 gener

- Ved å kartlegge genetiske særtrekk i en kreftsvulst kan legene tilpasse behandlingen til pasientens sykdom. Men det har liten verdi å gjennomføre en NGS-test som forteller at en pasient har en viktig drivermutasjon i kreften dersom det ikke finnes offentlig finansiert behandling som retter seg mot den konkrete mutasjonen, sier hun.

- Flere legemidler er på vei og vi kan også umiddelbart inkludere pasienter i kliniske studier der vi tester ut nye målrettede legemidler. Vi holder blant annet på å etablere en stor norsk forskerinitiert studie som heter IMPRESs Norway der vi skal bruke legemidler utenfor indikasjon som vil være svært relevant for pasienter som tester for genmutasjoner i kreften. De kan gjennom studien få tilbud om et nytt medikament basert på den profilen kreftcellene til hvert enkelt pasient har, sier hun.

IMPRESs-Norway og skal gjennomføres sammen med klinikkleder og professor Sigbjørn Smeland, professor Kjetil Tasken og overlege Hege Russnes, i tillegg til nasjonale samarbeidspartnere.

Hun forteller at det vil kunne bety at et legemiddel som er godkjent i behandlingen av lungekreft kan gis til pasienter med tykktarmskreft dersom den har den riktige molekylære profilen. I dag er det mange pasienter som får utført en NGS-test i private sykehus. Gjennom IMPRESs Norway kan flere NGS-analyser bli gjort på et offentlig sykehus, sier hun.

Pasientene med langtkommen kreftsykdom og som har vært gjennom standardbehandling kan bli inkludert i denne studien. De vil blant annet få tilbud om å gjennomføre en NGS-test der det testes for 500 gener som driver kreften og i tillegg 170 gener på RNA-nivå. En betydelig andel av kreftpasientene vil få tilgang til en eller flere behandlingslinjer med eksperimentell behandling utover det de kan få nå