Ny norsk studie: Vil spare mye tid og kostnader ved å ta i bruk ny hjerteinfarkt-algoritme på legevaktene

Studien ble presentert på European Society of Cardiology (ESC) av Tonje R. Johannesen. Hun jobber ved Allmennlegevakten i Oslo, hvor de siden 2009 har brukt serielle høysensitive troponinmålinger, målt med minst fire timers mellomrom, som et verktøy for å utelukke akutt hjerteinfarkt.

Troponin er en gruppe proteiner som finnes inne i muskelceller. Ved skade på muskelceller, som for eksempel ved hjerteinfarkt, slippes troponiner ut i blodbanen, og vi kan måle mengden med en blodprøve.

Les alle nyhetene fra ESC her.

Historien

-Pasientene blir observert hos oss, mens prøvene sendes til Ullevål for analyse. OUT-ACS studien ble til i 2016 ved en tilfeldighet, etter at jeg hadde lest en artikkel om en ny 0/1-times algoritme, hvor to troponiner ble målt med kun én times mellomrom. I tillegg til høy sikkerhet, viste algoritmen seg å være svært effektiv i akuttmottak på sykehus.

Samtidig poengterte artikkelen at det var behov for validering i en lav-prevalenspopulasjon eller lavrisikogruppe. Dette er pasientene som Johannessen og hennes kollegaer tester troponinnivået av på legevakten i Oslo. Dette inspirerte dem til å gjennomføre en valideringsstudie av algoritmen på legevakten. Johannessen forteller at raskere avklaring av pasientene på legevakten kunne medføre kortere ventetid, redusert ressursbruk, økt kapasitet for andre pasienter samt at pasienter med atypiske hjerteinfarkt raskere kunne bli fanget opp og videresendt til sykehus. Samtidig kunne avklaring av lavrisikopasienter på legevakt redusere potensielle unødvendige sykehusinnlegger.

Studien inkluderte pasienter fra november 2016 til oktober 2018 hvor resultatene ble publisert i BMJ Open Heart i fjor. Studien er et samarbeid mellom Avdeling for Allmennmedisin ved UiO og Hjertemedisinsk avdeling på OUS, Ullevål. En sub-analyse av materialet ble publisert i BMJ Open tidligere i år som undersøkte verdien av en enkel troponinmåling og sammenlignet denne med det validerte risikoverktøyet HEART score.

-I denne subanalysen undersøker vi potensielle kostnadsbesparelser ved å avklare lavrisikopasienter på legevakt fremfor på sykehus, nettopp ved ta i bruk 0/1-times algoritmen på legevakt.

En tidligere studie fra Nederland fant blant annet at avklaring av lavrisikopasienter på sykehus er dyrt, tar opp ressurser som kunne vært brukt på andre pasienter med større behov, men også at det er lite gevinst for hver enkelt pasient. Ved å være innlagt på sykehus er det samtidig risiko for økt overdiagnostikk av begrenset verdi, forteller Johannesen.

-Så vår tanke var at dersom vi kunne ta i bruk denne algoritmen på legevakt kunne vi avklart en stor del av lav-risikogruppen utenfor sykehus. Vi vet allerede fra vår første artikkel at algoritmen er trygg og effektiv på legevakt. Derfor ønsket vi å undersøke hvor mye tid og kostnader som kan reduseres per lavrisikopasient ved å avklare disse på legevakten fremfor sykehus. For kostnadsestimatene på legevakt, har vi tatt i bruk data fra hovedstudien til å estimere kostnader knyttet til tidsbruk, drift, lønnskostnader og HELFO-takster.

For å estimere kostnader per lavrisikopasienter på sykehus, var det viktig å finne en populasjon hvor man ikke har troponin på legevakt. Drammen sykehus ble derfor valgt. Kostnad per lavrisikopasient på Drammen sykehus var basert på antall liggedøgn, prosedyrekoder og DRG (diagnose relatert gruppe)-koder, som er et klassifikasjonssystem som standardiserer alle utgifter knyttet til en innleggelse. Differansen i kostnader og liggedøgn i de to settingene ble deretter beregnet.

Resultatene

-Våre funn kan til en viss grad sammenliknes med funnene fra Nederland, hvor vi fant en stor reduksjon i kostnader og tidsbruk ved lavrisiko-avklaring på legevakt fremfor sykehus.

Prisforskjellen var stor. Det ble vist at ved Drammen sykehus brukte omtrent 1480 euro per lavrisikopasient når de ble innlagt ved sykehuset, det er 15 232 norske kroner.

På Oslo Legevakt brukte de derimot omtrent 221 euro per pasient, som tilsvarer 2275 norske kroner. Forskjellen er derfor 1259 euro eller 12958 kroner.

Når det gjaldt tid brukt på sykehus eller legevakt var det også store forskjeller. På Drammen ble pasientene innlagt gjennomsnittlig 22.3 timer mens på Oslo legevakt ble pasienten værende i ca 3.4 timer. Som er en forskjell på 18.9 timer. Johannesen mener tidsbruken kan forklares med at på sykehuset blir disse lavrisikopasientene mindre prioritert på grunn av mer alvorlige hendelser. I tillegg er det mulig de blir sendt til prøver de ikke har mulighet til å ta på legevakten.

Johannesen sier at disse resultatene ikke er endelige, men at de gir en god indikasjon på effektiviteten.

-Som tidligere vist i internasjonale sykehusstudier, fant også vi at 0/1-times algoritmen er svært effektiv. I vår studie ble over 80 prosent av pasientene ferdig triagert etter 1-times resultatet. For Legevakten i Oslo vil denne algoritmen ha stor verdi, forteller Johannesen.

Skal ikke måle alle

Johannesen sier det er viktig å presisere at det ikke måles troponin av alle som oppsøker legevakten med brystsmerter.

-Vi tar ikke troponiner av kritisk syke eller der det er sterk mistanke om hjertesykdom. Disse går direkte til sykehus for å unngå forsinket behandling. Det er også en stor andel av brystsmertene hvor man ikke mistenker hjertesykdom, bl.a. angstlidelse, stress, refluks og syreplager, myalgi eller luftveisinfeksjon. Troponin er ikke relevant i disse tilfellene og ville dermed medført overdiagnostikk. Vi tar kun troponiner av pasienter med atypiske symptomer, som ikke er i behov av akutt sykehusinnleggelse, hvor enten risikoprofil, funn i sykehistorien eller ved klinisk undersøkelse gjør at man ønsker troponiner for å utelukke hjerteinfarkt. Totalt sett er det få infarkt i denne gruppen, kun 61 av 1711 pasienter i OUT-ACS studien. Vi antar derfor at dersom disse pasientene hadde oppsøkt legevakten i Drammen, ville en stor del av disse blitt innlagt. Ved å heller avklare disse på legevakten kan man spare mye tid og kostnader. I tillegg vil raskere avklaring komme pasientene til gode.