Få endringer i behandlingen av covid-19 gjennom pandemien

Slik oppsummerer direktør John-Arne Røttingen i Forskningsrådet det vi vet om coronastudiene. Han leder en av de tre største og viktigste coronastudiene i verden, WHO-studien «Solidarity Trial». Studien foregår i 21 land og over 6.000 personer inngår så langt i den.

• Til nå har malariamedisinen hydroksyklorokin, ebolamedisinen Remdesivir, de to HIV-medisinene lopinavir-ritonavir og det betennelsesdempende steroidet deksametason vært blant legemidlene som har blitt testet på pasienter i de store studiene.
• Så langt er det to positive og to negative funn:
• Bruk av legemiddelet deksametason reduserer dødsrisikoen med en tredel for pasienter på respirator
• Pasientene som får Remdesivir blir raskere friske og får kortere sykehusopphold. Studier har ikke med sikkerhet vist at Remdesivir reduserer dødelighet
• Malariamedisinen hydroksyklorokin har ikke effekt på covid-19-pasienter.
• Kombinasjon av to ulike HIV-medisiner lopinavir-ritonavir har vist seg ikke å ha effekt.

– Bortsett fra at deksametason har blitt tatt i bruk på alvorlig syke intensivpasienter etter at resultater fra den britiske studien forelå, har det ikke kommet store behandlingsendringer så langt, sier han.

De tre største studiene, som er WHO-studien, den britiske Recovery-studien og studien til amerikanske National Institutes of Health (NIH), evaluerer effektene av dels forskjellige og dels de samme legemidlene.

Deksametason til de aller sykeste

Ingen av studiene har presentert noen endelige resultater ennå, men de mest positive foreløpige resultatene er fra Recovery-studien med det betennelsesdempende steroidet deksametason på alvorlig coronasyke pasienter. Den britiske studien viser at bruk av legemiddelet reduserer dødsrisikoen med en tredel for pasienter på respirator.

Pål Aukrust, som leder den norske delen av WHO-studien, sier at en del i Norge nå bruker deksametason, som er et kortisonpreparat som også penetrerer godt inn i hjernen, til behandling av de aller sykeste.

Overlegen ved seksjon for klinisk immunologi og infeksjonsmedisin ved Oslo universitetssykehus forteller at funnet i den britiske studien underbygger at i tillegg til antiviralterapi, er det også viktig med behandling som demper den betennelsen som viruset skaper, men ikke driver selv.

– Det er en del i Norge som vil bruke deksametason som en del av standardbehandlingen på de aller, aller dårligste. Det er ikke 100 prosent etablert dette, fordi de positive resultatene kommer fra en studie i ett land, som også hadde svært høy dødelighet blant intensivpasientene. Det prøves også bruk av kortison i andre land. Det er også andre former for immunmodellerende behandling som ikke er ferdig utprøvd, sier Aukrust.

Overlegen mener at immunmodellerende behandling i tillegg til antiviralterapi nå trolig er banket som et viktig prinsipp i behandlingen av covid-19-pasienter, men at det ikke er helt sikkert at deksametason blir stående.

Lovende Remdesivir

Det andre lovende resultatet har vært fra den amerikanske studien på det antivirale legemiddelet Remdesivir.

Studien har først og fremst vist at pasientene blir raskere friske og får kortere sykehusopphold. Den har ikke med sikkerhet i sine data vist at Remdesivir reduserer dødelighet.

Studien gjorde at de amerikanske myndighetene (FDA) godkjente legemiddelet og uttrykte at det bør være standardbehandling. Også i Europa er Remdesivir godkjent til bruk på covid-19-pasienter, men foreløpig har ikke noen myndigheter eksplisitt gått ut og sagt at det bør være standardbehandling.

Ikke etablert som standard

Aukrust mener det er viktig å fortsette Remdesivir-studien, slik at man ikke bare baserer seg på én studie og kan få en entydig konklusjon. Han påpeker at studien fra USA er sponset av legemiddelfirmaet Gilead og var utført på en utvalgt gruppe pasienter, hvor blant annet nyrefunksjonen skulle være tilnærmet normal.

– Det var en ganske stor studie, men vi mener at Remdesivir fortsatt ikke har funnet en helt etablert plass som standardmedisin. Vi syns også det er noe tidlig å hevde dette fra myndighetene, sier han og understreker viktigheten av WHO-studien han er en del av.

Til tross for få medikamentelle endringer i behandlingen av coronapasienter, lærer man stadig mer, og standardbehandlingen av pasientene har blitt bedre, mener Aukrust.

– Vi har lært noe når det gjelder akuttmedisin, og vi har blitt mye mer oppmerksomme på senskader. De som blir lagt inn nå, blir kanskje enda bedre tatt vare på når det gjelder rehabilitering, sier han.

Negative funn: Hydroksyklorokin og HIV-medisin

På den andre siden har både WHO-studien og den britiske Recovery-studien vist at malariamedisinen hydroksyklorokin ikke har effekt på covid-19-pasienter. John-Arne Røttingen opplyser at WHO i disse dager er i ferd med å sende inn en artikkel om dette.

I USA ble legemiddelet som president Donald Trump flere ganger anbefalte, hastegodkjent i vår, men dette ble senere trukket tilbake.

Også et annet legemiddel, som er en kombinasjon av to ulike HIV-medisiner lopinavir-ritonavir, har vært testet ut i både Recovery- og i Solidarity-studien. Legemiddelet har vist seg ikke å ha effekt, og det blir ikke testet videre.

Hundrevis av mindre studier

I tillegg til disse studiene og legemidlene som er testet, blir det publisert hundrevis av artikler som indikerer både lovende og mindre lovende effekter av legemidler. Mange av disse studiene er såkalte observasjonsstudier, som ikke er randomiserte og ofte har skjevheter som gjør at man ikke har robust kunnskap fra dem, forklarer forskningsdirektøren.

– Men de er viktige for å komme opp med mulige hypoteser for hvilke legemidler som bør testes ut. Samtidig er det viktig ikke å ha tillit til dem, slik at man endrer retningslinjer og behandlingsanbefalinger, sier han.

Røttingen forteller at Solidarity-studien i løpet av uka skal gjøre en evaluering av kunnskap fra mindre studier for å se på hvilke nye legemidler de skal ta inn i studien.

En av styrkene til den omfattende studien er god tilgang til nye pasienter. Mens det var mange coronapasienter i Europa som ble rekruttert de første månedene, er det nå land som Iran, India, Indonesia og Filippinene som rekrutterer.

– Fordelen er at man til enhver tid vil ha land med i studien hvor epidemien er i en mer aktiv fase, sier Røttingen.