Viser for første gang en betydelig fordel med immunterapi i HR-positiv tidlig brystkreft før operasjon

ESMO, MADRID (HealthTalk): Data fra to fase 3-studier viser fordelen med å gi immunterapi på toppen av kjemoterapi før operasjon til pasienter med hormonreseptor-positiv brystkreft. Dette kalles neoadjuvant behandling. 

Brystkreft diagnostiseres som hormonreseptor-positiv når kreftcellene produserer unormale mengder av reseptorer for hormonene, østrogen (ER) og/eller progesteron (PR). Ettersom disse hormonene sender signaler til celler om å vokse og dele seg, kan for mange reseptorer føre til ukontrollert vekst og dannelse av en tumor. 

– Dette er to studier som har brukt immunterapi på toppen av standard neoadjuvant behandling med cellegift, og i dag kom de første dataene. De viser at pasientene som får immunterapi på toppen av cellegift har større grad av komplett respons etter operasjon. Det sier overlege Egil Støre Blix på Universitetssykehuset i Nord-Norge da HealthTalk snakker med ham rett etter presentasjonen. – Om denne effekten blir overført til å gi en bedre hendelsesfri overlevelse (EFS) otg totaloverlevelse (OS) må vi vente på, sier han.  

– Pembrolizumab og nivolumab er arge konkurrenter. Kunne du fra dataene som ble lagt frem i dag se hvilken av disse to legemidlene som har størst effekt? 

– Nei, her var det såpass likt at vi ikke kan sammenlikne på tvers av studiene. 

Merck som utenfor USA heter MSD, kom med data som viser at KEYNOTE-756 studien nådde sitt hovedmål som er patologisk komplett respons (pCR). Patologisk komplett respons betyr at det ikke er tegn til kreft i vevsprøver analysert etter fullføring av neoadjuvant terapi og endelig kirurgi.

I studien ble 1,278 pasienter med grad 3, ER-positiv/HER2-negativ brystkreft randomisert til neoadjuvant Keytruda (pembrolizumab) eller placebo pluss kjemoterapi, deretter, etter endelig kirurgi, mottok pasientene Keytruda eller placebo pluss endokrin terapi. HER2-negativ betyr at svulstene ikke overuttrykker, eller lager for mange kopier av HER2-proteinet. Om lag 80 prosent av alle tilfeller av brystkreft er av denne typen. 

Resultatet viste at Keytruda i kombinasjon med kjemoterapi før kirurgi økte signifikant pCR-raten i forhold til kjemoterapi med neoadjuvant placebo.

KEYNOTE-756 er den første fase 3-studien der en immunterapibehandling har demonstrert en statistisk betydningsfull økning i pCR i den neoadjuvante fasen for denne gruppen pasienter. 

Avventende

– Dokumentasjon for at pembrolizumab er effektivt i HR-positive brystkrefttyper har manglet så langt. Selv om innsikten er verdifull, er ikke forbedringen i pCR dramatisk og, siden dette er tidlige data, vet vi ennå ikke om dette forutsier forbedret hendelsesfri overlevelse (EFS) etter kirurgi, selv om pCR-endepunktet i neoadjuvant terapi generelt er en indikator på dette. Det sa professor Stephen Johnston fra The Royal Marsden NHS Foundation i London etter at studien ble presentert. Han la til: – Som forventet er pCR-ratene med kjemoterapi typisk veldig lave, noe som representerer heterogeniteten til HR-positiv brystkreft, som har en tendens til å bli behandlet med hormonelle og målrettede behandlinger.

En lignende pCR-fordel for kvinner med østrogenreseptor-positiv/HER2-negativ grad 2 eller 3 brystkreft ble rapportert i en annen studie, CheckMate 7FL, som undersøkte neoadjuvant Opdivo (nivolumab) pluss kjemoterapi sammenlignet med placebo pluss kjemoterapi, etterfulgt av adjuvant nivolumab eller placebo pluss endokrin terapi. CM-7FL nådde sitt primære endepunkt med signifikant forbedret pCR . Effekten av nivolumab var høyere på på PD-L1 positive pasienter. 

Trippel-negativ brystkreft 

I trippel-negativ brystkreft er pembrolizumab allerede godkjent i neoadjuvant setting basert på de positive funnene fra KEYNOTE-522. Behandlingen er også tatt i bruk på norske sykehus etter at Beslutningsforum i august i år sa ja til behandlingen. På ESMO-kongressen ble det presentert oppdaterte data med lengre oppfølging fra denne studien. Etter en median oppfølgingstid på 63,1 måneder, fortsatte neoadjuvant pembrolizumab pluss kjemoterapi etterfulgt av adjuvant pembrolizumab å vise forbedret hendelsesfri overlevelse (EFS) sammenlignet med neoadjuvant kjemoterapi alene (81,3% mot 72,3%; hazard ratio 0,63). 

1 174 pasienter deltok i studien. Median EFS ble ikke nådd i noen av gruppene, men EFS-fordelen med pembrolizumab var konsekvent på tvers av forhåndsdefinerte undergrupper inkludert PD-L1-uttrykk og nodestatus. 

– Denne oppdateringen gir 5-års oppfølgingsdata, som er en nøkkelmilepæl for å vurdere pasientresultater, og viser at EFS-fordelen med pembrolizumab opprettholdes, selv om tall for totaloverlevelse (OS) ennå ikke er tilgjengelige, sa Johnston. 

Det kom imidlertid negative data fra om PD-L1-hemmeren Tecentriq (atezolizumab) der 280 pasienter med trippel negativ brystkreft hadde testet ut legemidler i NeoTRIP-studien. Etter en median oppfølgingstid på 54 måneder, var EFS-ratene 70,6% med neoadjuvant atezolizumab pluss kjemoterapi sammenlignet med 74,9% med neoadjuvant kjemoterapi alene (HR 1.076). 

– Atezolizumab fungerer annerledes enn pembrolizumab og nivolumab ved at det målretter PD-L1 på svulstceller i stedet for PD-1 på T-celler, så dette kan bidra til å forklare disse statistisk negative resultatene, sier Johnston.