Tøff behandling - transplantasjon øker toksisiteten

– Akutt lymfatisk leukemi er blant blodkreftdiagnosene som har dårligst resultater hos dem som trenger stamcelletransplantasjon, og langtidsoverlevelsen er under 50 prosent for de transplanterte. Et hovedproblem er at mange har fått mye og til dels tøff behandling over tid før de kommer til transplantasjon og at dette øker toksisiteten, sier Anders Myhre ved Oslo universitetssykehus.

– Akutt lymfatisk leukemi er blant blodkreftdiagnosene som har dårligst resultater hos dem som trenger stamcelletransplantasjon, og langtidsoverlevelsen er under 50 prosent for de transplanterte. Både behandlingsrelatert mortalitet, spesielt ved helkroppsbestråling, og residiv skaper problemer. Et hovedproblem er at mange har fått mye og til dels tøff behandling over tid før de kommer til transplantasjon og at dette øker toksisiteten, sier Anders E. L. Myhre, overlege ved avdeling for blodsykdommer ved Kreftklinikken, Oslo universitetssykehus.

Han forteller at langtidsoverlevelsen for transplantasjoner for maligne blodsykdommer ved Oslo universitetssykehus ligger i overkant av 70 prosent, noe vi anser som gode resultater. Residiv er det viktigste problemet.

- Sammenlignet med et tiår eller to tilbake er flere pasienter aktuelle for transplantasjon, både på grunn av bedre behandling før transplantasjonen, det vil si større sjanse for å oppnå remisjon med bedre kreftbehandling, bedre tilgang på donorer, bedre tilpassing av kondisjoneringen (toksisiteten), bedre forebygging av GvHD og bedre infeksjonsbehandling. For ALL spesielt har vi ganske nylig fått tilgang til legemidler av ulike typer «immunterapi» (blinatumomab, CART, inotuzumab-ozogamicin), som ikke nødvendigvis erstatter transplantasjon (selv om de kan gjøre det hos noen), men som «bridger» flere pasienter til transplantasjon med dypere remisjoner og mindre toksisitet av tradisjonell cellegift. Dette vil forhåpentligvis kunne gi bedre resultater for disse pasientene, sier Myhre.

Må ha godt funksjonsnivå

Hematoonkologiske tilstander er hovedgruppen, først og fremst myeloide neoplasier (>50 prosent), hvor AML er den største gruppen, men MDS, myelofibrose er også viktige grupper. KML var tradisjonelt sett den viktigste indikasjonen, men der har det kommet annen og bedre behandling fra ca. år 2000. ALL utgjør ca. 15 prosent. Lymfom og KLL ca. 20 prosent.

- Det transplanteres også ikke-maligne sykdommer, både immunsviktsyndromer, metabolske sykdommer, hemoglobinopatier (som thalassemi, sigdcelleanemi), og dette utgjør en relativt større andel av barnetransplantasjonene, fastslår overlegen.

De som transplanteres er pasienter med en sykdom som kan kureres med behandlingen og hvor man forventer at overlevelsen vil forbedres med minst 10-20 prosent prosentpoeng. Det er ingen øvre eller nedre aldersgrense, det transplanteres barn på nyfødtintensiv og eldre godt over 70 år, men de skal ha gode organfunksjoner og godt allment funksjonsnivå.

- Jo eldre de er, jo friskere bør de være i utgangspunktet. For pasienter over 65 år bør de i prinsippet være i bedre form enn aldersgjennomsnittet. De må også ha en stamcelledonor. De færreste har et vevstypeforlikelig (HLA-identisk) søsken som er egnet som donor, så de fleste transplanteres med ubeslektede donorer fra nasjonalt og internasjonalt register som er vevstypeforlikelige. Det kan dessverre være vanskelig å finne slike givere til pasienter med annen etnisk bakgrunn, for eksempel afrikanere. Andre familiemedlemmer, som bare deler halvparten av vevstypen (såkalte haploidentiske donorer) kan også brukes i enkelte tilfeller, men er noe mindre etablert behandling. Til slutt kan man enkelte ganger bruke navlestrengsblod fra en «navlestrengsbank», men det gjøres sjelden i Norge, opplyser Myhre.

Uforklarlige smerter

En av pasientene som har gjennomgått allogen stamcelletransplantasjon, er Ninja Ulvestad Pettersen (50). Hun hadde følt seg dårlig over en periode, da hun oppsøkte lege i våren 2015.

- Jeg var mye sliten den våren. Men jeg kunne forklare det med at jeg hadde travel jobb som daglig leder i tillegg til treningsinstruktør, samt tre sønner jeg skulle ta vare på, forteller hun.

Ninja fikk etter hvert uforklarlige smerter og energien forsvant helt.

- Jeg kunne se på telefonen min, men ikke orke å løfte den. Så mistet jeg ordene. Jeg kunne tenke hva jeg skulle si, men ordene kom ikke ut. Da jeg oppdaget en kul under kragebeinet, med påfølgende smerter, skjønte jeg at noe var alvorlig galt.

Hun var innom flere avdelinger og omfattende utredning, før hun ble diagnostisert med Akutt lymfatisk leukemi i mai 2015. Behandlingen på Rikshospitalet ble satt i gang like etterpå.

- Det var så vondt at jeg besvimte av smerter. Da de endelig fant ut hva som feilte meg, følte jeg lettelse. Samtidig var det tøft å få en så alvorlig diagnose.

ALL med Philadelphia-kromosom

Hun led av den aggressive varianten Philadelphia-kromosom-positiv ALL.

– Sykdommen var komplisert og jeg hadde dårlige prognose for å overleve. Fra å ha en middels god sjanse, ble det betydelig redusert mulighet for overlevelse. Da gikk jeg rett ned i kjelleren. Stamcelletransplantasjon var min eneste mulighet. Men samtidig følte jeg at jeg måtte velge mellom pest eller kolera. Det var enten stamcelletransplantasjon eller kun smertelindring legene hadde å tilby.

Siden Ninja ikke har søsken, startet jakten etter ubeslektet donor. Og etter tre måneder dukket en passende donor opp. 50 åringen måtte stå på mange forskjellige medikamenter hvor de fleste var cellegiftrelatert, og hun fikk intensiv behandling før transplantasjonen i september 2015.

– I forkant av transplantasjonen skal de ha oss så nær døden som mulig uten å drepe oss. Det er en hårfin balanse. De skal ta livet av kreften, men ikke oss, sier hun.

Ninja var 43 år, i god fysisk form, og hadde litt å gå på når det kom til antall kilo, uten at hun var overvektig. Det kom godt med, for hun gikk ned 30 kilo i løpet av behandlingsperioden.

– Det var en ekstremt tøff behandling. Jeg kunne hverken gå eller stå. Negler på hender og føtter datt av, og jeg fikk væskende blemmer i munnen, samt hender og føtter. I tillegg var det frykten for at jeg kunne dø. Den psykiske delen var kanskje den verste.

Et mentalt hull

50 år gamle Ninja var langt nede i perioden hun gjennomgikk stamcelletransplantasjon. Det føltes som hun lå i en dyp brønn, et mentalt hull kan det best beskrives som.

– Jeg så rett og slett ikke lyset, og jeg som egentlig er en positiv person.

Men, smertetemaet og sykepleierne trakk henne opp igjen. De støttet henne gjennom krisen.

– De fikk meg til å orke å prøve videre. En dag av gangen.

Tanken på barna var det som fikk henne til å kjempe videre.

– Hadde det ikke vært for dem, hadde jeg nok valgt å gi meg. Men det var for tøft å skulle dø fra dem. De ga meg kampvilje til å orke behandlingen. For stamcelletransplantasjon er for spesielt interesserte, for å si det sånn.

Intensiv behandling

Myhre ved Oslo universitetssykehus bekrefter at behandlingen er krevende for pasientene.

- Behandlingen er absolutt tøff og forbundet med behandlingsrelatert morbiditet og mortalitet. Kondisjoneringen, altså forbehandlingen, består av en kombinasjon av cellegifter, av og til i kombinasjon med helkroppsbestråling og gis den siste uken før selve transplantasjonen. Poenget er som regel ikke å drepe alle kreftceller, men å hemme pasientens immunforsvar og gjøre plass i benmargen for et nytt immunforsvar som kan eradikere den maligne klonen på kort og lang sikt, det vil si klassisk «immunterapi», forklarer overlegen.

Pasientene vil neste alltid oppleve infeksjoner, og de kan være alvorlige, spesielt er vi bekymret for invasive soppinfeksjoner. Vi bruker mange forskjellige kondisjoneringregimer og ønsker å anpasse det til pasient og sykdom, slik prognosen blir best mulig.

- Det er likevel slik at kondisjonering med høyere intensitet/toksisitet er forbundet med bedre sykdomskontroll og mindre sjanse for residiv, spesielt gjelder dette for ALL, men også andre sykdommer. Pasientene vil oppleve uttalt toksisitet mot spesielt slimhinner, men dette er alltid reversibelt. Annen organtoksisitet (lever, lunger, CNS, nyrer) kan også forekommer og kan i verste fall være dødelig, sier Myhre.

Finnes alternativer

For pasienter som enten ikke forventes å tåle behandlingen, har en sykdom som ikke kan kureres av behandlingen eller ikke har donor, må man finne alternativer de kan tåle. Det vil være mange forskjellige muligheter, avhengig av hvilken sykdom de har og hva de kan tåle, men for hematoonkologiske tilstander er det som regel ulike former for cellegift for å bremse sykdommen. For noen sykdommer finnes det effektiv «skreddersydd» behandling uten cellegift, for eksempel for KML med tyrosinkinasehemmere (TKI). For svært skrøpelige pasienter eller hvor ingen sykdomsrettet behandling nytter er transfusjoner, infeksjonsbehandling og palliativ omsorg det mest aktuelle.

- Hos eldre pasienter og ved mindre aggressive sykdommer vil vi velge kondisjonering som er mye mindre toksisk. Faktisk er det slik at mange pasienter kan være hjemme under store deler av behandlingsforløpet. Tradisjonelt sett tenker vi at hverken «KML i lymfoid blastkrise» eller «Philadelphia-kromosom-positiv ALL» kan kureres uten allogen stamcelletransplantasjon og at det er dette som gjør dem kompliserte, dette i motsetning til «KML i kronisk fase» som kan holdes i sjakk med godt tolererte medikamenter (TKI) i svære mange år eller «Philadelphia-kromosom-negativ ALL», som ofte kan kureres med cellegiftkombinasjoner alene, spesielt hos barn. Blant ulike former for ALL er Philadelphia-positiv ALL faktisk den sykdommen som har best prognose etter transplantasjon, opplyser Myhre.

Forandret som menneske

Trebarnsmoren Ninja har vært en av de heldige. I dag er hun erklært kreftfri.

– Jeg har vært så heldig. Jeg klyper meg i armen hver dag, og setter pris på muligheten til å få leve videre. Jeg er takknemlig for at barna mine har en mamma, og at jeg kan følge dem opp i hverdagen. Sykdommen har forandret meg som menneske. Jeg er mer til stede i hverdagen enn før, og setter større pris på de små øyeblikkene.

Men samtidig er ikke dagene alltid like enkle for trebarnsmoren. Hun sliter med fatigue og det kognitive. Derfor har hun valgt å gå ned i stilling. Hun bruker tiden på det som er viktigst.

– Det er en sorg at livet ikke ble som jeg ønsket. På CV ’en min sto det at jeg var god på å multitasking. Det greier jeg ikke lenger. Nå må jeg stoppe å røre i sausen om noen stiller meg et spørsmål samtidig, sier Ninja.

Hva hun velger å bruke energien sin på, er gjennomtenkt. Første prioritet er å ivareta barna og seg selv, resten bruker hun til å hjelpe andre i samme situasjon. 50-åringen sitter i brukerutvalget på Sykehuset Østfold Kalnes og er brukerrepresentant i forbindelse med leukemiforskning på Radiumhospitalet. Ikke minst har hun blitt en del av Blodkreftforeningens styre der hun også fungerer som likeperson. Hun setter pris på å kunne dele av sin erfaring.

– Mitt budskap er at det er lov å «gå i kjelleren», det er greit å synes at alt er vanskelig og fælt. Selv strevde jeg med at jeg ikke likte min egen respons på det som var vanskelig, og da ble det ekstra tøft. Så vær i de vonde følelsene, tillat deg selv å sørge.