Legemidler og biotek
20 år med fire store gjennombrudd innen behandling av psoriasis - nå kommer det neste
De siste 20 årene har det kommet flere nye effektive behandlinger for moderat til alvorlig plakkpsoriasis - den vanligste formen for psoriasis. Med dermatologikonferansen EADV 2020 bak oss, oppsummerer seksjonsoverlege Kåre Steinar Tveit ved Hudavdelingen på Haukeland Universitetssykehus hvilke avanserte behandlinger som er tilgjengelig i Norge, og han forteller om et nytt lovende behandlingsprinsipp som er under utprøving.
Flere legemiddelselskaper jobber med å utvikle nye behandlingsprinsipper innen behandling av plakkpsoriasis. Det siste behandlingsprinsippet som ble innført i Norge er Abbvies interleukin 23-hemmer Skyrizi. I september i fjor ble legemidlet godkjent av Beslutningsforum.
Skyrizi er et humanisert immunoglobulin monoklonalt antistoff designet for selektivt å hemme IL-23. Kåre Tveit mener at dette så langt er det mest effektive legemiddelet som er tilgjengelig i Norge til behandling av psoriasis.
Men Skyrizi er bare det siste skuddet på stammen.
Kåre Tveit forteller at utviklingen av effektiv moderne behandling har utviklet seg i fire bølger - eller faser - og startet med innføringen av de biologiske legemidlene for om lag 20 år siden. Disse fasene er kategorisert ut i fra hvilken effekt målt i grad av symptomfrihet (PASI - Psoriasis Area and Severity Index) legemidlene har på sykdommen i tillegg til ulike virkningsmekanismer.
PASI-score måler sykdomsaktiviteten ved å kartlegge grad av betennelse, tykkelse og skjelldannelse på affisert hud samt antall prosent av kroppen som er affisert av psoriasis. PASI-100 score innebærer at pasientene har fått 100 prosent reduksjon av sin psoriasis, det vil si en helt symptomfri hud.
Bølge 1: TNF-hemmerne revolusjonerer behandlingen
Det hele startet på begynnelsen av 2000 tallet med introduksjonen av de biologiske legemidlene som går under navnet TNF-hemmere.
- Tidlig på 2000-tallet kom TNF-hemmerne som Enbrel (etanercept), Remicade (infliximab) og Humira (adalimumab). Humira var i flere år Norges og verdens største legemiddel målt i omsetning. Dette er biologiske legemidler og omtales ofte som TNF-blokkere/hemmere og er antistoffer som blokkerer proteinet TNF-alfa, sier Tveit.
Han forteller at disse legemidlene revolusjonerte ikke bare behandlingen av pasienter med moderat til alvorlig psoriasis, men også behandlingen av andre autoimmune sykdommer som revmatoid artritt, Bekhterevs sykdom, Crohns sykdom og ulcerøs kolitt.
- Fellestrekket for alle de store innovasjonene innen behandling av autoimmune sykdommer er at de har relevans for å behandle en rekke diagnoser, sier Tveit.
Pasienter med psoriasis har ofte behov for kontinuerlig behandling. - Ved utbredt sykdom var ingen av behandlingsmulighetene vi hadde til rådighet før TNF-hemmerne kom, særlig optimale. Ulike former for lokalbehandling og lysbehandling er ofte tidkrevende og gir relativt raskt residiv. Systemisk terapi med immunsuppressiv behandling som metotreksat og ciklosporin er dessuten forbundet med alvorlige bivirkninger, sier han.
- Med innføringen av de nye TNF-hemmerne så det ut til at vi hadde funnet det viktigste kjemiske stoffet som kunne dempe den bakenforliggende årsaken til psoriasis - som er feil i kroppens immunforsvar. TNF-blokkerne har som effekt at inntil 40-55 prosent av pasientene med moderat til alvorlig psoriasis oppnår en 90 prosent forbedring i sin sykdom, det vil si PASI 90.
PASI 100 – den høyest mulige verdien - innebærer at huden er symptomfri og psoriasisen har forsvunnet, såkalt complete skin clearance - eller symptomfri hud.
Det skulle ta nesten 20 år før det skulle komme en behandling som muliggjorde dette for en stor gruppe pasienter.
TNF-hemmerne var en svært dyr behandling, men nå har de mistet patentet i Europa. Det har muliggjort at såkalte biotilsvarende legemidler har overtatt markedet og det til en betydelig lavere pris enn originalen.
Etter det HealthTalk erfarer er prisene på biotilsvarende de laveste i Europa og godt under 50 prosent av prisen på original-legemidlene.
- Det er ikke mulig å lage helt like kopipreparater av biologiske legemidler. Slike kopier vil kunne avvike noe i sin molekylære oppbygning, men de biologiske og kliniske effektene vil være de samme. Slike preparater kalles biotilsvarende legemidler. Hyrimoz som er en kopi av Humira er et eksempel på et biotilsvarende legemiddel. Hyrimoz vant årets LIS- anbud og er for 2020 førstevalget for forskriver.
Bølge 2: De første interleukin-legemidlene
- TNF-hemmerne har få bivirkninger, men vi opplever at 40-50 prosent av pasientene mister effekten i løpet av ett år. Da må de skifte til annen behandling. Da kan vi skifte til andre TNF-hemmer eller til andre biologiske preparater med annen virkekemekanisme, sier Tveit.
I 2009 ble den første interleukin-behandlingen introdusert i form av det målrettede monoklonale antistoffet Stelara (ustekinumab). Ifølge Store medisinske leksikon er interleukiner en gruppe løselige proteiner som formidler signaler mellom de hvite blodcellene i immunsystemet. Interleukinene er en undergruppe av cytokiner. De virker som vekst- og differensieringsfaktorer og kontrollerer styrken, typen og utviklingen av kroppens immunreaksjoner. De er også helt sentrale ved kroppens utvikling av betennelse.
Stelara er en interleukin 12 og interleukin 23 antagonist/hemmer (IL-12/IL-23-hemmer), et behandlingsprinsipp som har vist seg svært effektivt i behandlingen av psoriasis og en rekke andre autoimmune sykdommer. Behandlingen tilbys pasienter med utbredt og alvorlig psoriasis hvor lokalbehandling og annen immundempende behandling ikke har gitt tilfredsstillende effekt.
- I forhold til TNF-alfahemmerne ser vi at behandlingsvarigheten også kalt medikamentoverlevelse gjør et dramatisk hopp der 75 prosent av pasientene får en mer varig effekt over flere år. Dette gjorde at vi dermatologer kunne sette behandlingsambisjonen betydelig høyere enn tidligere, sier Kåre Tveit.
Bølge 3: Interleukin 17a
Tveit forteller at i 2015 kom den tredje bølgen i form av et monoklonalt antistoff som hemmer interleukin 17a og reseptoren til IL-17A (IL-17RA).
Legemidler i denne bølgen er blant annet Cosentyx (Secukinumab) Talz (Iksekizumab) og Kyntheum (brodalulumab). IL-17A er et naturlig forekommende cytokin som er involvert i vanlige betennelses- og immunresponser.
- Med disse legemidlene kan 80-89 prosent av pasientene oppnå en 75 prosent sykdomsforbedring (PASI 75), og så mange som 65-85 prosent vil oppnå PASI 90, sier Tveit. Fagmiljøet begynte nå å snakke om å endre behandlingsmålet fra PASI 75 til Pasi 90 (90 prosent forbedring av sykdommen) som ikke lenger syntes urealistisk å oppnå, sier han.
Bølge 4: Interleukin 23 og Skyrizi
For et par år siden kom det foreløpig siste store skiftet. Da kom interleukin 23-legemidlene. Det finnes totalt tre slike legemidler, men bare ett - Skyrizi (risankizumab) - er godkjent for bruk av Beslutningsforum i Norge.
Skyrizi er et monoklonalt antistoff som selektivt binder til interleukin (IL)-23 og hindrer IL-23 i å binde seg til sin reseptor. Skyrizi stopper dermed IL-23-avhengig inflammasjon og immunrespons, og reduserer psoriasis-symptomene. Kliniske studier viser at Skyrizi har bedre effekt enn Stelara, TNF-alfahemmeren Humira og IL-17A hemmeren Cosentyx.
- Mer enn 90 prosent av pasientene som blir behandlet med Skyrizi kan forvente en 75 prosent forbedring av sin sykdom, det vil si PASI 75. Hele 75 prosent av pasientene (etter 16 uker) og 87 prosent (etter 1 år) vil dessuten kunne forvente 90 prosent forbedring, forteller han.
- Med Skyrizi begynte vi dermatologer å øyne mulighetene for at en stor gruppe pasienter kan oppnå symptomfri hud - eller PASI 100. De kliniske studiene til Skyrizi viser at 56-59 prosent av pasientene etter ett år oppnår PASI 100. Dette er svært oppsiktsvekkende resultater, sier Kåre Tveit.
Det finnes også to andre IL-23 hemmere som benyttes i resten av Europa (Tremfya og Ilumetri), men som ikke har fått godkjenning for bruk her i Norge av Beslutningsforum siden de ikke er funnet kostnadseffektive i forhold til priskrav fra legemiddelfirmaene. Begge disse preparatene viser imidlertid svært god effekt i behandling av psoriasis sammenlignbart med Skyrizi.
På bakgrunn av disse kliniske resultatene ga Beslutningsforum i september i fjor tommelen opp for Skyrizi. - Skyrizi er kostnadseffektivt, og har god dokumentert effekt. Vi er derfor glade for å kunne tilby pasientene dette legemidlet, sa den daværende sjefen for Beslutningsforum Stig A. Slørdahl til HealthTalk.
- I dette tilfellet var den kliniske dokumentasjonen på effekt og prisen som AbbVie ønsket av en slik karakter at vi kunne si ja til dette legemidlet. Plakkpsoriasis er en alvorlig sykdom som kan medføre store helsekomplikasjoner og redusert livskvalitet. Det er et stort behov for behandlingsalternativer til pasienter som ikke har effekt av tradisjonell behandling eller av biologisk legemiddelbehandling, sa leder av Beslutningsforum Stig Slørdahl.
En femte bølge er på vei
- Bimekizumab er et legemiddel som under utprøving og derfor ikke har markedsgodkjenning hverken i USA eller Europa, men som har tre fase III studier som viser en effekt som ser ut til å numerisk overgå de andre legemidlene noe, selv om det ikke er utført head to head studier mot verken IL-17 eller IL23 hemmerne, sier Tveit.
Bimekizumab er et humanisert monoklonalt antistoff som hemmer selektivt både IL-17A og IL-17F, to viktige cytokiner i inflammatoriske prosesser. UCB har presentert tre head to head studier for å dokumentere effekten av Bimekizumab:
- BE SURE sammenlignet bimekizumab mot TNF-hemmeren Humira
- BE VIVID sammenlignet bimekizumab mot Stelara
- BE READY studerte opprettholdelse av effekt hos de som oppnådde PASI 90 etter 16 uker frem til uke 56.
Under konferansen European Academy of Dermatology and Venereology (EADV), for en drøy uke siden la UCB fram fase 3 studien BE SURE som altså sammenlignet bimekizumab mot TNF-hemmeren Humira (adalimumab) blant voksne med moderat til alvorlig plakkpsoriasis. Fase 3-studier av bimekizumab for behandling av psoriasisartritt, aksial spondylartritt og hidradenitis suppurativa er også pågående.
- De tre studiene viser at bimekizumab oppnår effekter som ingen psoriasislegemidler tidligere kan vise til: 85-90 prosent av studiedeltakerne oppnådde 90 prosent reduksjon i PASI i uke 16 sammenlignet med 47 prosent av pasientene som ble behandlet med Humira og 49 prosent av pasientene som ble behandlet med Stelara. I de tre studiene var det henholdsvis 59, 61 og 68 prosent som oppnådde PASI 100 etter bare 16 uker. Tilsvarende oppnår “bare” 24 prosent med Humira og 21 prosent med Stelara PASI 100 etter 16 uker, et tall som riktignok stiger til 30 prosent etter 24 uker for Humira og til 38 prosent etter 52 uker for Stelara, sier Kåre Tveit.
Etter 52 uker er tilsvarende tall for bimekizumab i de tre studiene henholdsvis 64, 68 og 72 prosent. - Dette er de høyeste tallene vi har sett rapportert for biologiske legemidler i behandlingen av psoriasis, sier han.
UCB planlegger innsending av søknader om markedsføringstillatelse til FDA og EMA i løpet av året.
- Med dataene som er presentert i de kliniske studiene er det ikke tvil om at bimekizumab vil få markedsføringstillatelse. En helt annen sak er om det vil bli innført i spesialisthelsetjenesten. Det avhenger av hvordan Beslutningsforum vil vurdere om den økte effekten legemidlet gir pasientene kan forsvare prisen som UCB krever, sier Kåre Tveit.
