Hjerteprofessor: Banebrytende hjertestudier kan endre norsk behandlingspraksis

I tillegg snakker hun om EMPEROR-Reduced studien som viste at behandling med SGLT2-legemidlet empagliflozin reduserer risikoen for kardiovaskulær død og/eller sykehusinnleggelse på grunn av hjertesvikt med 25 prosent.

POPular TAVI: Trygt å behandle kun med acetylsalisylsyre

- Den første studien jeg vil fokusere på er POPular TAVI. Den undersøkte hva som er optimal blodfortynnende eller antitrombotisk behandling hos pasienter som har fått kateterbasert innsetting av aortaklaffer (TAVI). Studien ble publisert i prestisjetunge The New England Journal of Medicine samme dag som studien ble presentert på ESC, sier Sigrun Halvorsen.

Du kan se hele presentasjonen av studien som ble presentert på ESC ved å følge denne lenken (krever innlogging).

- TAVI er et forholdsvis nytt behandlingsalternativ for pasienter med alvorlig aortastenose (forkalkede aortaklaffer). TAVI innebærer at man går inn i hjertet via et kateter i lysken og innsetter klaffen på den måten i stedet for å gjennomføre åpen hjertekirurgi.

Det har hittil vært få studier som har undersøkt hva som er optimal blodfortynnende behandling etter TAVI for å hindre at pasientene får hjerneslag, hjerteinfarkt eller andre trombotiske komplikasjoner, sier hun.

Ikke behov for dobbelt platehemmende behandling

De fleste retningslinjene anbefaler i dag dobbel platehemmende behandling med acetylsalisylsyre (Aspirin/Albyl E) og clopidogrel (Plavix) i 3-6 måneder og deretter videre behandling med acetylsalisylsyre.

- Vi vet at denne kombinasjonsbehandlingen øker faren for blødninger, og dette er ofte eldre pasienter som i utgangspunktet har en høyere risiko for blødninger, sier Sigrun Halvorsen.

TAVI-studien så på om det er nødvendig med dobbelt platehemmende behandling eller om man i stedet kan klare seg med acetylsalisylsyre.

Pasientene ble randomisert i to like store grupper på om lag 350 personer, der den ene gruppen kun fikk acetylsalisylsyre mens den andre fikk acetylsalisylsyre og clopidogrel i 3 måneder.

- Etter 12 måneder vurderte man pasientene og fant at det var en betydelig redusert forekomst av blødninger hos pasientene som kun fikk acetylsalisylsyre at det ikke økte risikoen for trombotiske hendelser som død, slag og hjerteinfarkt. Studien viser at det er trygt å kun behandle med acetylsalisylsyre , sier Halvorsen.

- Dette føler jeg meg ganske sikker på kommer til å bli hensyntatt i de nye retningslinjene for behandling av hjerteklaffsykdommer som kommer til neste år. Det er veldig bra at vi nå får nye og bedre data for hvordan vi best kan behandle aortastenose som rammer mange eldre og ofte i så stor grad at de trenger behandling for det, sier hun.

Flere pasienter vil ha nytte av ablasjonsbehandling tidligere i behandlingsforløpet.

Den andre studien jeg har lyst til å fokusere på er EAST-studien som også er en spennende og godt utført studie.

- Til tross for forbedringer i behandlingen av atrieflimmer, har pasientene fortsatt økt risiko for kardiovaskulære komplikasjoner. Tidligere studier har ikke sikkert kunne vise at rytmekontroll-behandling av atrieflimmerpasienter reduserer denne risikoen, sier Sigrun Halvorsen.

Rytmekontrollterapi innebærer forsøk på å fjerne atrieflimmeren og dermed gi en normal hjerterytme (sinusrytme). Dette kan gjøres enten med legemidler eller med ablasjonsbehandling.

- Vi har ikke helt forstått hvorfor tidligere studier ikke har kunnet vise at det å ha en jevn sinusrytme reduserer risikoen for kardiovaskulære komplikasjoner. Man har resonnert at det trolig er bivirkninger av antiarrytmika som har nullet ut den positive effekten av å oppnå en normal hjerterytme.

Men professor Paulus Kirchhof og kolleger ville prøve å løse dette mysteriet og inkluderte 2789 pasienter på 135 studiesteder i 11 land. Alle pasientene hadde hatt atrieflimmerdiagnosen i maksimalt ett år.

Stoppet studien

- Pasientene ble randomisert 1:1 til tidlig rytmekontrollterapi (legemidler eller ablasjon) eller standardbehandling. Rytmekontrollbehandlingen ble justert og eventuelt intensivert hvis tilbakevendende atrieflimmer ble dokumentert klinisk eller ved EKG. De fleste som fikk rytmekontrollterapi, ble behandlet med legemidler og et mindretall med ablasjon. Studien ble prematurt stoppet etter fem år fordi det var betydelig bedre resultater i gruppen som fikk rytmekontrollterapi, forteller Halvorsen.

Det primære endepunktet i studien var en kombinasjon av kardiovaskulær død, hjerneslag, hospitalisering på grunn av hjertesvikt eller akutt koronarsyndrom. Det sekundære endepunktet var antall netter som ble tilbrakt på sykehus per år.

Oppsiktsvekkende resultat

I løpet av en median oppfølging på 5,1 år oppstod det første primære endepunktet hos 249 pasienter i gruppen som fikk rytmekontrollterapi og hos 316 pasienter som fikk standard behandling - en reduksjon på 21 prosent, sier Halvorsen.

- Dette er oppsiktsvekkende resultater som viser at pasienter med nylig diagnostisert atrieflimmer har nytte av tidlig rytmekontrollterapi. Men det er viktig å få med seg at pasientgruppen som ble studert, var en relativt eldre pasientgruppe som hadde mye komorbiditet. Nesten 90 prosent hadde hypertensjon, og ganske mange hadde hjertesvikt eller hjerteklaffsykdommer. Dette var som nevnt også pasienter med relativt nydiagnostisert atrieflimmer, sier hun.

Nye retningslinjer anbefaler mer ablasjon

- Er dette en behandling som du mener er relevant for dine pasienter?

- Ja, det mener jeg, og økt bruk av rytmekontrollterapi er også i tråd med de nye behandlingsretningslinjene for atrieflimmer som ble offentliggjort på ESC-konferansen. Dersom en pasient for eksempel har atrieflimmer og hjertesvikt, så gir de nye retningslinjene en klar anbefaling om ablasjonsbehandling. Ablasjon har fått en sterkere anbefaling av ESC enn det som har vært tilfelle i tidligere retningslinjer.

Skal diskuteres i fagmiljøet

Dette betyr nok at vi for noen pasientgrupper bør vurdere rytmekontroll på et tidlig stadium. Men før vi implementerer dette i norsk praksis, må fagmiljøet først bruke litt tid på å finne ut hvilke pasientgrupper dette skal gjelde, sier Halvorsen.

Trolig har så mange som 140.000 personer i Norge atrieflimmer og prevalensen er økende, i takt med en aldrende befolkning. I tillegg kan så mye som 50.000 personer ha hjerteflimmer uten å vite om det.

- En aldrende befolkning og kardiovaskulære risikofaktorer som høyt blodtrykk, overvekt, diabetes, røyking og lite mosjon øker risikoen for å utvikle atrieflimmer. Nordmenn liker å tro at vi er veldig sunne, men tallenes tale sier noe annet. Flere kommer derfor til å utvikle atrieflimmer i årene som kommer, sier Sigrun Halvorsen.

Emperor-Reduced studien: Reduserer risiko for CV-død

Sigrun Halvorsen trekker også frem Emperor-Reduced studien som også ble lagt frem på ESC.

Studien viste at empagliflozin reduserer risikoen for kardiovaskulær død og sykehusinnleggelse på grunn av hjertesvikt med 25 prosent hos pasienter med hjertesvikt som har nedsatt hjertepumpefunksjon uavhengig om de har diabetes eller ikke. Hun forteller at tidligere har Dapa-HF-studien med dapagliflozin vist tilsvarende resultater.

- SGLT2-legemidlene ble introdusert for diabetes og er nå testet ut på pasienter med hjertesvikt. De viser at denne legemiddelgruppen bedrer prognosen betydelig. Emperor-Reduced studien er en svært interessant studie, og resultatene er veldig gode nyheter for hjertesviktpasientene - en pasientgruppe som fortsatt har en veldig dårlig prognose, sier Halvorsen. Hjertesvikt betegner tilstander der hjertet ikke klarer å pumpe tilstrekkelig mengde blod rundt i kroppen.

- Vi er glade for at det kommer ny behandling som kan bedre denne prognosen og det ser det ut til at både empagliflozin og dapagliflozin har en gunstig effekt. Dapagliflozin har også blitt testet ut på pasienter med kronisk nyresvikt og viser gode resultater også her.

Foreløpig har ikke dapagliflozin og empagliflozin indikasjon for hjertesvikt i Norge. Det tar alltid litt tid før slike studier gir en godkjent indikasjon, sier Halvorsen.

Også Emperor-Reduced er publisert i The New England Journal of Medicine. Om du ønsker å se hele presentasjonen under ESC kan dette gjøres ved å følge denne lenken (krever innlogging).